Κατάλυση κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου (AVNRT)

(για περισσότερες πληροφορίες για την αρρυθμία, βλ. Αρρυθμίες → κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου – AVNRT)

Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η κατάλυση;

Η κατάλυση της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου είναι μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική η οποία δίνει οριστική λύση στο πρόβλημα. Η κατάλυση στην ταχυκαρδία του συγκεκριμένου τύπου είναι από τις λίγες θεραπείες στην καρδιολογία που επιτυγχάνουν οριστική ίαση χωρίς την ανάγκη μετέπειτα φαρμακευτικής ή άλλης αγωγής.

Σε κατάλυση μπορούν να υποβληθούν:

⦁ Όσοι ασθενείς έχουν εμφανίσει τεκμηριωμένο επεισόδιο υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας (εν προκειμένω κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου).
⦁ Ασθενείς, οι οποίοι δεν καλύπτονται από τη φαρμακευτική αγωγή και συνεχίζουν να παρουσιάζουν αρρυθμία
⦁ Ασθενείς, στους οποίους η φαρμακευτική αγωγή προκάλεσε κάποια σοβαρή παρενέργεια και επομένως πρέπει να διακοπεί.
Για παράδειγμα, ασθενείς με βραδυκαρδία πρέπει να διακόψουν τη φαρμακευτική αγωγή. Η επιλογή της εμφύτευσης βηματοδότη, που μερικές φορές αναφέρεται ως σύσταση, για συνέχιση της αγωγής, είναι λανθασμένη. Με την κατάλυση μπορεί να επιλυθεί το πρόβλημα, χωρίς να είναι απαραίτητη η φαρμακευτική αγωγή.
⦁ Ασθενείς, οι οποίοι δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή επί μακρόν
Η πρόληψη των επεισοδίων μπορεί να επιτευχθεί σε κάποιο βαθμό και με φαρμακευτική αγωγή. Όμως, η φαρμακευτική αγωγή που δίνουμε σε αυτές τις περιπτώσεις (β-αποκλειστές, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου κα.), προκαλούν κυρίως βραδυκαρδία καθώς και άλλα συμπτώματα όπως αδυναμία, καταβολή και επομένως μπορεί να μην γίνονται καλά ανεκτοί, ιδιαίτερα σε νέα και δραστήρια άτομα.
⦁ Ασθενείς που ζουν σε απομακρυσμένες περιοχές και σε περίπτωση επεισοδίου είναι δύσκολη η μετάβαση σε νοσοκομείο.
⦁ Νέες γυναίκες που επιθυμούν να μείνουν έγκυες, καθώς η εμφάνιση της συγκεκριμένης ταχυκαρδίας κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να είναι προβληματική ως προς τη θεραπεία της.
Η χορήγηση φαρμάκων, τόσο για το σταμάτημα των επεισοδίων, όσο και για την πρόληψή τους, δεν μπορεί ποτέ να χαρακτηριστεί ακίνδυνη για το έμβρυο. Επιπρόσθετα, η διενέργεια κατάλυσης κατά τη διάρκεια της κύησης είναι απαγορευτική, λόγω της ακτινοβολίας από την ακτινοσκόπηση της καρδιάς. Αν και υπάρχουν μέθοδοι μη ακτινοσκοπικής προσέγγισης, δεν προτιμώνται, καθώς δεν μπορούν να εγγυηθούν απόλυτη ασφάλεια στην διενέργεια αυτής καθαυτής της επέμβασης.

Ποιος είναι ο επεμβατικός στόχος;

Όπως αναφέραμε στην περιγραφή της αρρυθμίας (βλ. Αρρυθμίες → κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου), η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου οφείλεται σε ένα μικρής εκτάσεως κύκλωμα γύρω από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Το κύκλωμα αυτό αποτελείται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, από τις δύο κομβικές οδούς (την ταχεία και την βραδεία). Ο στόχος της κατάλυσης είναι ο καυτηριασμός της βραδιάς κομβικής οδού, κάτι που θα αποτρέψει η λειτουργία του κυκλώματος και την επανεμφάνιση της ταχυκαρδίας. Συνήθως,  απαιτούνται ένα ή δύο λεπτά χορηγήσεις υψίσυχνου ρεύματος για να επιτευχθεί αυτό το αποτέλεσμα. Μόλις γίνει η θεραπευτική χορήγηση ρεύματος, προσπαθούμε, δίνοντας ερεθίσματα, να προκαλέσουμε και πάλι την ταχυκαρδία. Μπορεί επίσης, να χορηγήσουμε ενδοφλέβια ισοπροτερενολη, φάρμακο που μπορεί να ευοδώσει την πρόκληση της ταχυκαρδίας. Η αδυναμία πρόκλησης της ταχυκαρδίας μετά την θεραπεία είναι σημείο επιτυχούς θεραπείας.

Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση

Η επέμβαση κατάλυσης δεν χρειάζεται ιδιαίτερη προετοιμασία από πλευράς του ασθενούς. Γενικώς χρειάζεται:

⦁ Να διακοπούν οποιασδήποτε φύσεως αντιαρρυθμικά φάρμακα για τουλάχιστον 5 ημέρες
⦁ Εάν πρόκειται για αμιωδαρόνη, το διάστημα διακοπής που απαιτείται είναι πολύ μεγαλύτερο (>20 ημέρες)
Οι ασθενείς που έχουν τον φόβο ότι αν διακόψουν τα φάρμακα, μπορεί σε αυτό το διάστημα να τους συμβεί επεισόδιο, πρέπει να καθησυχάζονται. Η διενέργεια της επέμβασης υπό την επίδραση αντιαρρυθμικών φαρμάκων μπορεί να καλύψει την εκδήλωση της αρρυθμίας, να οδηγήσει σε λανθασμένη επεμβατική διάγνωση, να παραπλανήσει ως προς το επιτυχές αποτέλεσμα της επέμβασης και γενικώς να οδηγήσει σε αποτυχία μια άκρως αποτελεσματικής επέμβαση.
⦁ Εάν λαμβάνει αντιπηκτικά ή άλλα αντιθρομβωτικά φάρμακα, συνήθως δεν απαιτείται διακοπή, αλλά θα πρέπει να γίνεται προηγούμενη συνεννόηση με τον γιατρό του.
⦁ Σε ότι αφορά την υπόλοιπη φαρμακευτική αγωγή, αυτή μπορεί να συνεχίζεται κανονικά ακόμα και την ημέρα της επέμβασης.
⦁ Ο ασθενής, κατά την επέμβαση, πρέπει να είναι νηστικός το ίδιο πρωί (μπορεί να έχει πάρει κανονικά βραδινό), ενώ εάν η επέμβαση γίνεται απόγευμα, μπορεί να έχει ληφθεί ένα ελαφρύ πρωινό.
⦁ Κατά την προσέλευσή του στο νοσοκομείο θα πρέπει να έχει προηγούμενες εξετάσεις, ιδίως ηλεκτροκαρδιογραφήματα

Η διαδικασία της επέμβασης

Συνηθέστερα η επέμβαση γίνεται χωρίς γενική αναισθησία, μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων. Για ιδιαίτερα αγχώδεις ασθενείς, μπορούμε να κάνουμε μία πιο έντονη καταστολή, αν και συνήθως αυτό δεν συνιστάται.

Στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο, ο ασθενής θα συνδεθεί με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Θα γίνουν, με τοπική αναισθησία, οι παρακεντήσεις στην άνω περιοχή των μηρών για να τοποθετηθούν στις μηριαίες φλέβες ειδικά θηκάρια (σωληνάκια) μέσα από τα οποία εισέρχονται οι ηλεκτροφυσιολογικοί καθετήρες (μικρά ηλεκτρόδια) που τοποθετούνται σε ειδικές θέσεις στο εσωτερικό της καρδιάς. Με τους καθετήρες λαμβάνουμε την καταγραφή των ηλεκτρικών σημάτων από τις καρδιακές κοιλότητες. Τα σήματα αυτά προβάλλονται στα συστήματα χαρτογράφησης του εργαστηρίου. Ακολουθεί η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, που περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, την πρόκληση της αρρυθμίας. Έτσι γίνεται η ακριβής διάγνωση, για να ακολουθήσει η θεραπεία με κατάλυση μέσω ενός ειδικού πηδαλιουχούμενου καθετήρα, του καθετήρα κατάλυσης. Μόλις ο καθετήρας κατάλυσης τοποθετηθεί στο επιθυμητό σημείο, χορηγείται η ενέργεια υψίσυχνου ρεύματος που αποτελεί τη θεραπεία. Ακολούθως, γίνεται ο έλεγχος με προσπάθεια επαναπρόκλησης της αρρυθμίας. Συνήθως, απαιτείται αναμονή 20 με 30 λεπτά, στα οποία χορηγείται ενδοφλεβίως ισοπροτερενόλη, ένα φάρμακο που δίνεται για να ευοδωθεί η πρόκληση της ταχυκαρδίας. Εάν η ταχυκαρδία εξακολουθεί να μην είναι προκλητή, η επέμβαση θεωρείται επιτυχημένη και περαιώνεται. Γίνεται αιμόσταση τα σημεία των παρατηρήσεων και ο ασθενής, αφού πιθανόν μείνει για λίγη ώρα στην ανάνηψη, επιστρέψει στο θάλαμο.

Μετά την επέμβαση

Ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση επιστρέφει στο θάλαμο, όπου μένει κατακεκλιμένος, προσέχοντας τις πρώτες ώρες να μην κάνει έντονες κινήσεις των κάτω άκρων. Συνήθως,  μπορεί να σηκωθεί από το κρεβάτι 4-5 ώρες μετά την επάνοδό του στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα το πρωί, γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα και ο ασθενής, αφού λάβει οδηγίες, εξέρχεται από το νοσοκομείο. Την μεθεπόμενη ημέρα της επεμβάσεως μπορεί να επανέλθει κανονικά στην εργασία του και στις φυσικές του δραστηριότητες. Εφόσον δεν έχουν παρακεντηθεί οι μηριαίες αρτηρίες (πολύ σπάνια μπορεί να απαιτηθεί στην κατάλυση κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου), ο ασθενής μπορεί και από την μεθεπόμενη της επεμβάσεως ημέρα να επιστρέψει σε έντονη δραστηριότητα, γυμναστήριο, άθληση κλπ.

Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;

Το αναμενόμενο αποτέλεσμα της επέμβασης είναι η απαλλαγή από την αρρυθμία, χωρίς καμία μελλοντική εμφάνιση επεισοδίων. Το ποσοστό επιτυχίας είναι ανώτερο του 95%. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ενώ το αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της επέμβασης έχει κριθεί επιτυχημένο, μπορεί να υπάρξει υποτροπή της αρρυθμίας στο μέλλον σε ένα ποσοστό 2 με 5%. Σε αυτές τις περιπτώσεις η επέμβαση μπορεί να επαναληφθεί.

Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;

Η επέμβαση της κατάλυσης της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου είναι, σε έμπειρα εργαστήρια, μία ιδιαιτέρως ασφαλής επέμβαση. Το ποσοστό των επιπλοκών είναι ίσως κατώτερο του 1%. Η κυριότερη εξ αυτών είναι η πρόκληση κολποκοιλιακού αποκλεισμού, που επέρχεται από μόνιμη βλάβη του κολποκοιλιακού κόμβου. Το ποσοστό αυτό σε διάφορες δημοσιευμένες σειρές ασθενών, που περιλαμβάνουν όμως και τα πρώτα χρόνια της κατάλυσης, είναι περίπου 0,5%. Ο κίνδυνος υπάρχει όταν το κύκλωμα της ταχυκαρδίας βρίσκεται πολύ κοντά στον κολποκοιλιακό κόμβο. Ωστόσο, υπάρχουν τρόποι αποφυγής της πρόκλησης αυτής της βλάβης, σε σημείο ώστε η επιπλοκή αυτή να καθίσταται ουσιαστικά μηδενική σε ηλεκτροφυσιολογικά κέντρα με την δέουσα εμπειρία. (βλ. Εικόνα 1 ). Στην ομάδα μας, με σχεδόν 20ετή εμπειρία και περισσότερες από 1000 επεμβάσεις κατάλυσης AVNRT δεν έχει συμβεί ποτέ η επιπλοκή αυτή. 

Άλλες πιθανές επιπλοκές, που μπορεί να συναντηθούν και σε οποιαδήποτε άλλη επέμβαση κατάλυσης, είναι οι παρακάτω:

⦁ Αιμάτωμα στα σημεία των παρακεντήσεων
⦁ Επιπωματισμός καρδιάς
Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι η έξοδος από την καρδιά μιας ποσότητας αίματος και η συσσώρευση της ανάμεσα στην εξωτερική πλευρά της καρδιάς και στο περικάρδιο (τον σάκο που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά). Ο επιπωματισμός είναι μια πολύ σπάνια επιπλοκή στη συγκεκριμένη επέμβαση. Είναι κατάσταση επείγουσα, που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με παρακέντηση του περικαρδιακού χώρου για παροχέτευση του αίματος που έχει συσσωρευτεί εκεί. Συνήθως, αυτό ως θεραπεία αρκεί. Ένας μικροσκοπικός παροχετευτικός καθετήρας θα παραμείνει στον περικαρδιακο χώρο για περίπου 24 ώρες, στη συνέχεια θα αφαιρεθεί, ενώ ταυτόχρονα ο ασθενής θα παρακολουθείται στενά. Συνήθως, η επιπλοκή του επιπωματισμού απαιτεί μία παράταση της νοσηλείας για 2-4 ημέρες.
⦁ πνευμοθώρακας ή αιμοθωρακας (εάν γίνει παρακέντηση της υποκλειδίου φλέβας)
Συνήθως, στις επεμβάσεις κατάλυσης κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου, δεν γίνεται παρακέντηση υποκλειδίου φλέβας.

Εικόνα 1. Κατά την χορήγηση ενέργειας για τη θεραπεία της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου, παρουσιάζεται ένας ιδιαίτερος ρυθμός από τον κολποκοιλιακό κόμβο, ο επιταχυνόμενος κομβικός ρυθμός. Πρέπει με πολύ μεγάλη προσοχή να παρακολουθούμε την διάδοση αυτού του ρυθμού αμφοτέρως προς τους κόλπους και τις κοιλιές. Η ελαττωματική διάδοση προς στους κόλπους, μπορεί να σημαίνει επικείμενη βλάβη του κολποκοιλιακού κόμβου και επιβάλλει άμεσο σταμάτημα της χορήγησης ενέργειας. Στην πάνω εικόνα (που είναι παρμένη από ένα κλασικό σύγγραμμα καρδιολογίας), φαίνεται πως, ενώ υπάρχει αυτή η ελαττωματική διάδοση, ο γιατρός συνεχίζει την χορήγηση ενέργειας για περίπου 3,5 δευτερόλεπτα ακόμα. Αυτό έχει ως συνέπεια να προκληθεί μόνιμη βλάβη του κολποκοιλιακού κόμβου που τελικά απαίτησε μόνιμο βηματοδότη. Στην κάτω εικόνα (από το δικό μας εργαστήριο), μόλις συμβεί αυτή η ελαττωματική διάδοση, η χορήγηση ενέργειας σταμάτα μέσα σε 0.25 δευτερόλεπτα. Η αυξημένη προσοχή και η ταχύτητα αντίδρασης αποτρέπει την επέλευση μιας τόσο ανεπιθύμητης επιπλοκής.

Διαβάστε περαιτέρω :

2018-10-23T22:14:49+00:00