Αρρυθμίες (γενικά)

Οι αρρυθμίες είναι οι διαταραχές που μπορεί να προκύψουν στην κανονικότητα του καρδιακού ρυθμού. Μπορεί να εκδηλώνονται με υπέρμετρα γρήγορη ή αργή καρδιακή συχνότητα, με εντελώς ακανόνιστο ρυθμό ή με σύντομες διακοπές στην ρυθμική συστολή της καρδιάς.

Οι αρρυθμίες περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα διαταραχών και μπορεί, κατά περίπτωση, να είναι από εντελώς ακίνδυνες έως εξαιρετικά επικίνδυνες. Οι καρδιολόγοι που ασχολούνται με την ερμηνεία, τη διάγνωση και την αντιμετώπιση των καρδιακών αρρυθμιών ονομάζονται αρρυθμιολόγοι ή ηλεκτροφυσιολόγοι και η αντίστοιχη υποειδίκευση της καρδιολογίας ονομάζεται καρδιακή ηλεκτροφυσιολογία.

Το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς

Για να κατανοήσουμε πως συμβαίνουν οι αρρυθμίες είναι χρήσιμες λίγες γνώσεις για το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς ή ερεθισματαγωγό σύστημαΣε κάθε παλμό της καρδιάς ο καρδιακός μυς, το μυοκάρδιο, συστέλλεται για να εξωθήσει το αίμα και έτσι να εξασφαλιστεί η τροφοδότηση όλων των οργάνων και των ιστών του σώματος. Την συστολή του μυοκαρδίου την προκαλεί ένα ηλεκτρικό ερέθισμα που παράγεται στον φλεβόκομβο, μια περιοχή που αποκαλείται και φυσιολογικός βηματοδότης και βρίσκεται στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Το ηλεκτρικό αυτό σήμα ακολουθεί μια συγκεκριμένη και απόλυτα προγραμματισμένη πορεία διεγείροντας αρχικά τους κόλπους της καρδιάς (δεξιό και αριστερό), αναγκάζοντάς τους να συσταλούν και να προωθήσουν το αίμα στις κοιλίες της καρδιάς (δεξιά και αριστερή). Στη συνέχεια το ερέθισμα περνάει από τον κολποκοιλιακό κόμβο που βρίσκεται ανάμεσα στου κόλπους και τις κοιλίες. Στον κολποκοιλιακό κόμβο η διέλευση του ερεθίσματος υφίσταται μια μικρή επιβράδυνση (0,12-0,20 δευτερόλεπτα), κάτι που γίνεται για να προστατέψει τις κοιλίες από συρρέουσα κάθοδο πληθώρας ερεθισμάτων από τους κόλπους. Ακολούθως, το ηλεκτρικό σήμα περνά ταχύτατα από το δεμάτιο του His και κατόπιν διαδίδεται δια μέσου δύο σκελών, του δεξιού και του αριστερού σκέλους, στις αντίστοιχες κοιλίες της καρδιάς για να προκαλέσει την συστολή τους που θα εξωθήσει το αίμα στα περιφερικά όργανα. Ο φυσιολογικός ρυθμός της καρδιάς που ακολουθεί αυτήν την αλληλουχία λέγεται και φλεβοκομβικός ρυθμός, καθώς η ρυθμική αυτή «ενορχήστρωση» εκπορεύεται πάντα από τον φλεβόκομβο. Διαβάστε περισσότερα για το ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς.     

Η ανακάλυψη του Ηλεκτροκαρδιογραφήματος

Το πρώτο βασικό βήμα στην ιστορία της ιατρικής για την κατανόηση των αρρυθμιών έγινε με την ανακάλυψη του ηλεκτροκαρδιογραφήματος χάρη στην επινοητικότητα του Ολλανδού γιατρού και φυσιολόγου Willem Einthoven. Ο Einthoven από τις αρχές του περασμένου αιώνα γνώριζε ότι η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς διαδίδεται μέχρι την επιφάνεια του δέρματος, επειδή το ανθρώπινο σώμα είναι καλός αγωγός του ηλεκτρισμού. Το 1903 με τη βοήθεια ενός ειδικού γαλβανόμετρου μπόρεσε να καταγράψει αυτή την ηλεκτρική δραστηριότητα ανακαλύπτοντας το γνωστό μας ηλεκτροκαρδιογράφημα. Για την ανακάλυψη του αυτή τιμήθηκε με το βραβείο Nobel ιατρικής  το 1924.

Πως προκύπτουν οι αρρυθμίες

Φυσιολογικά η κάρδια λειτουργεί  με 60 έως 100 παλμούς το λεπτό. Ο καρδιακός ρυθμός μπορεί να μεταβάλλεται ανάλογα με τις ανάγκες του οργανισμού, αυτό όμως γίνεται με ομαλό τρόπο. Πολλές φορές η εύρυθμη αυτή λειτουργία διαταράσσεται από τις αρρυθμίες που κάνουν την καρδιά να χτυπάει άλλες φορές πιο αργά, οπότε μιλάμε για βραδυκαρδίες, άλλες φορές πιο γρήγορα οπότε μιλάμε για ταχυκαρδίες, άλλες φορές εντελώς άρρυθμα όπως π.χ. στην κολπική μαρμαρυγή και άλλες φορές με συστολές που παρεμβάλλονται στον φυσιολογικό ρυθμό προκαλώντας μικρές και στιγμιαίες διακοπές όποτε μιλάμε για έκτακτες συστολές ή εκτακτοσυστολική αρρυθμία. Οι ταχυκαρδίες προκύπτουν με διάφορους μηχανισμούς.  Ένας εξ αυτών είναι τα κυκλώματα επανεισόδου όπου το ηλεκτρικό ερέθισμα ακολουθεί ταχέως μια κυκλοτερή πορεία γύρω από μια ανατομικά καθορισμένη περιοχή και η ταχεία διέγερση που προκύπτει υπερκαλύπτει το φυσιολογικό ρυθμό κάνοντας τη καρδιά να δουλεύει ασυνήθιστα γρήγορα. Ένας άλλος μηχανισμός είναι ο παθολογικός αυτοματισμός όπου η διέγερση προκαλείται από την υπερταχεία εκφόρτιση ενός συγκεκριμένου σημείου των κόλπων ή των κοιλιών της καρδιάς.

Ποια συμπτώματα προκαλούν οι αρρυθμίες

Μερικές φορές οι αρρυθμίες μπορεί να μην προκαλούν συμπτώματα και να βρεθούν σε τυχαία ιατρική εξέταση. Συνήθως όμως οι αρρυθμίες προκαλούν αίσθημα παλμών. Ο ασθενής μπορεί να νιώθει στιγμιαίες διακοπές στον καρδιακό ρυθμό ή κάποιους παλμούς να γίνονται αισθητοί πιο έντονα ή ριπές ταχυκαρδίας που κρατούν για λίγα δευτερόλεπτα και επαναλαμβάνονται.

Στις περιπτώσεις των παροξυσμικών ταχυκαρδιών, υπερκοιλιακών ή κοιλιακών, οι ασθενείς νιώθουν ξαφνικά μια μεγάλη ταχυκαρδία που συχνά είναι ανυπόφορη, έχει διάρκεια από λίγα λεπτά έως μερικές ώρες ή και ημέρες και πάντα σταματά απότομα είτε από μόνη της, είτε, σε κάποιες περιπτώσεις, με τους λεγόμενους βαγοτονικούς χειρισμούς (σφίξιμο, πίεση των καρωτίδων, βήχα κ.α.) ή τελικά, με φάρμακα, συνήθως ενδοφλέβια.     

Μερικές φορές οι αρρυθμίες μπορεί να μην είναι αισθητές σαν κάτι παράξενο ή περίεργο στους καρδιακούς παλμούς, αλλά να προκαλούν αίσθημα αδυναμίας, ζάλης, εύκολης κόπωσης, δύσπνοιας ή δυσφορίας.       

Αν η ταχυκαρδία έχει εξαιρετικά μεγάλη συχνότητα (ειδικά σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή νόσο) ή αν οι κοιλίες σταματήσουν να συστέλλονται από καρδιακή παύση ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό, τότε μειώνεται η ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο και μπορεί να παρουσιαστεί απώλεια των αισθήσεων. Αν η αρρυθμική διαταραχή αποκατασταθεί από μόνη της σχετικά άμεσα τότε οι αισθήσεις επανέρχονται. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται συγκοπή. Αντίθετα, αν η αρρυθμία που προκάλεσε απώλεια των αισθήσεων δεν αποκατασταθεί η κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Το μοιραίο μπορεί να αποφευχθεί μόνο αν υπάρξει άμεση ιατρική παρέμβαση μέσα σε διάστημα λίγων λεπτών.  

Τα είδη των αρρυθμιών

Οι αρρυθμίες διακρίνονται στις ταχυκαρδίες ή ταχυαρρθυμίες όταν η καρδιακή συχνότητα υπερβαίνει τις 100 σφίξεις/λεπτό και τις βραδυκαρδίες ή βραδυαρρυθμίες όταν η καρδιακή συχνότητα είναι μικρότερη από 60 σφίξεις/λεπτό

Ταχυκαρδίες  ή ταχυαρρυθμίες

Η κατηγορία αυτή των αρρυθμιών διακρίνονται ανάλογα με το αν η αφετηρία τους είναι οι κόλποι ή οι κοιλίες της καρδιάς  και λέγονται υπερκοιλιακές ή κοιλιακές αντίστοιχα.

Υπερκοιλιακές αρρυθμίες

Οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες  περιλαμβάνουν τους εξής τύπους:

Πρώιμες κολπικές έκτακτες συστολές: Είναι μεμονωμένες συστολές που προέρχονται από τους κόλπους και παρεμβάλλονται στιγμιαία και πιθανόν κατ’ επανάληψη στο φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό. Εάν μετά από κάθε μια φυσιολογική συστολή παρεμβάλλεται μια έκτακτη το φαινόμενο λέγεται κολπική διδυμία , ενώ εάν μετά από κάθε δυο συνεχόμενες φυσιολογικές συστολές παρεμβάλλεται μια έκτακτη το φαινόμενο λέγεται τριδυμία. Οι έκτακτες συστολές είναι ένα πολύ συνηθισμένο φαινόμενο και μπορεί να γίνονται αισθητές σαν μικρές διακοπές ή έντονοι παλμοί σαν «κλωσίματα» της καρδιάς.    

Ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόμβο (AV nodal re-entrant tachycardia – AVNRT): Πρόκειται για ταχυκαρδία που οφείλεται σε κύκλωμα επανεισόδου γύρω από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Η παροξυσμική αυτή ταχυκαρδία εμφανίζεται σε άτομα με απόλυτα φυσιολογική καρδιά και  έχει μια μικρή προτίμηση στις γυναίκες.  Ξεκινά απότομα, χωρίς συνήθως κάποιο εκλυτικό παράγοντα έχοντας συχνότητα από 130-200 σφ/λ και για να σταματήσει μπορεί να χρειαστεί ενδοφλέβια ένεση στο νοσοκομείο. Μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά σε όλες τις ηλικίες αλλά κυρίως γύρω στα 30-50 έτη.

Ταχυκαρδίες με συμμετοχή παραπληρωματικού δεματίου (όπως στο σύνδρομο Wolff- Parkinson-White): Στις ταχυκαρδίες αυτές ο γενεσιουργός παράγοντας είναι ένα παραπληρωματικό δεμάτιο. Φυσιολογικά μεταξύ κόλπων και κοιλιών υπάρχει μία μόνο οδός ηλεκτρικής επικοινωνίας ο κολποκοιλιακός κόμβος και το δεμάτιο του His, όπως περιγράψαμε αρχικά. Κάποια όμως άτομα, που κατά τα άλλα συνήθως  έχουν εντελώς φυσιολογική καρδιά,  έχουν μια επιπλέον ηλεκτρική σύνδεση των κόλπων με τις κοιλίες σαν ένα μικρό επιπλέον καλώδιο. Η ηλεκτρική αυτή σύνδεση, το παραπληρωματικό δεμάτιο, που μπορεί τις περισσότερες φορές να διαγνωστεί με ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα,  δεν έχει την ικανότητα να φρενάρει τα ηλεκτρικά ερεθίσματα από τους κόλπους στις κοιλιές όπως ο κολποκοιλιακός κόμβος αλλά αντίθετα άγει τα ερεθίσματα με μεγάλη ταχύτητα. Αυτό έχει σαν συνέπεια να δημιουργούνται ηλεκτρικά κυκλώματα επανεισόδου που προκαλούν μια ή περισσότερες αρρυθμίες που μπορεί να συμβαίνουν συχνά και να χρειάζονται ειδικούς χειρισμούς ή ακόμα και νοσοκομείο για να σταματήσουν.  Σε αυτές τις περιπτώσεις μιλάμε για το σύνδρομο Wolff – Parkinson –White, που πήρε το όνομά του από τους καρδιολόγους Louis Wolff (1898 – 1972), John Parkinson (1885 – 1976) και Paul Dudley White (1886 – 1973) που περιέγραψαν πλήρως αυτήν την ιατρική οντότητα το 1930. Εάν στα άτομα αυτά συμβεί κολπική μαρμαρυγή και το παραπληρωματικό δεμάτιο έχει την ικανότητα να μεταφέρει τα ερεθίσματα ταχύτατα και συχνότατα τότε η υπερπληθώρα των ερεθισμάτων που συμβαίνει στους κόλπους μπορεί να μεταφερθεί στις κοιλίες προκαλώντας κοιλιακή μαρμαρυγή που είναι μια αρρυθμία πολύ επικίνδυνη. Ευτυχώς, αυτές οι ατυχείς περιπτώσεις είναι αρκετά σπάνιες και επιπλέον σήμερα, όπως θα δούμε στη συνέχεια, έχουμε τη δυνατότητα να τις αποτρέπουμε οριστικά καταστρέφοντας τα παραπληρωματικά δεμάτια με μια επέμβαση που λέγεται ablation ή όπως συνήθως την μεταφράζουμε στα ελληνικά «κατάλυση».  

Κολπική μαρμαρυγή: Πρόκειται για την συχνότερη αρρυθμία που αφορά  το 1-2% του γενικού πληθυσμού. Η αρρυθμία αυτή μπορεί να παρουσιάζεται με μικρής διάρκειας επεισόδια (παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή), να παραμένει για αρκετό διάστημα και να χρειάζεται ιατρική παρέμβαση για να σταματήσει (εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή) ή να παραμένει μόνιμα δια βίου (χρόνια κολπική μαρμαρυγή).   Η επίπτωσή της κολπικής μαρμαρυγής είναι μεγαλύτερη στην τρίτη ηλικία, όμως συχνά εμφανίζεται και σε νέους. Συνήθως παρουσιάζεται σε άτομα με κάποια καρδιακή πάθηση ή προδιαθεσικούς παράγοντες για καρδιοπάθεια, αλλά αρκετές φορές συμβαίνει και σε κατά τα άλλα φυσιολογικά άτομα. Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια αρρυθμία των κόλπων της καρδιάς που τους κάνει να πάλλονται άναρχα και ακανόνιστα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μεταφέρονται στις κοιλίες πολλαπλά και άρρυθμα ερεθίσματα, κάτι που προκαλεί αυξημένους και άρρυθμους καρδιακούς παλμούς. Λόγω του αποδιοργανωμένου ρυθμού στους κόλπους, το αίμα δεν προωθείται επαρκώς και λιμνάζει μέσα σ’ αυτούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία θρόμβων που μπορεί να αποσπασθούν και με την κυκλοφορία του αίματος να εμφράξουν κάποια αρτηρία και συνήθως κάποια εγκεφαλική αρτηρία προκαλώντας το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή εμφανίζουν 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ. Επίσης, η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί κόπωση του καρδιακού μυός και καρδιακή ανεπάρκεια, κατάσταση κατά την οποία η καρδιά δεν μπορεί να προωθήσει επαρκή ποσότητα αίματος στα υπόλοιπα όργανα.  Ευτυχώς, οι κίνδυνοι αυτοί μπορούν να μειωθούν σημαντικά εάν οι ασθενείς παρακολουθούνται και αντιμετωπίζονται σωστά.

Κολπικός πτερυγισμός: Είναι μια αρρυθμία που μοιάζει με την κολπική μαρμαρυγή με την διαφορά ότι η ηλεκτρική δραστηριότητα στους κόλπους δεν είναι χαώδης με πολλαπλά κυκλώματα όπως στην κολπική μαρμαρυγή, αλλά η ηλεκτρική διέγερση περιορίζεται σε 1 ή το πολύ 2 κυκλώματα που κάνουν τους κόλπους να λειτουργούν με 240-300 διεγέρσεις το λεπτό. Η πιο συνηθισμένη μορφή του κολπικού πτερυγισμού οφείλεται σε ένα κύκλωμα που εντοπίζεται στο δεξιό κόλπο που ευτυχώς σήμερα μπορούμε ευκολα να το θεραπεύουμε με κατάλυση.   

Κολπική ταχυκαρδία: Πρόκειται για μια αρρυθμία που οφείλεται σε ένα κέντρο που διεγείρεται με ταχύ ρυθμό και βρίσκεται σε κάποιο σημείο στον δεξιό ή τον αριστερό κόλπο της καρδιάς.

Κοιλιακές αρρυθμίες

Οι κοιλιακές αρρυθμίες διακρίνονται στους εξής τύπους:

Έκτακτες κοιλιακές συστολές: Είναι έκτακτες συστολές προερχόμενες από ένα ή περισσότερα σημεία των κοιλιών. Και εδώ μπορεί να είναι συχνές και να εμφανίζονται υπό μορφή διδυμίας ή τριδυμίας. Αν εμφανίζονται δύο διαδοχικές έκτακτες μιλάμε για ζεύγη εκτάκτων, ενώ αν οι έκτοπες συστολές είναι περισσότερες μιλάμε για μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία.  Πάντα στους ασθενείς με έκτακτες κοιλιακές συστολές πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία καθώς μπορεί να είναι προάγγελος καρδιακής νόσου ή σε ασθενείς με γνωστή καρδιακή  νόσο να μας χτυπούν το καμπανάκια κινδύνου για μελλοντικά αρρυθμικά συμβάντα.    

Κοιλιακή ταχυκαρδία: Πρόκειται για ένα γρήγορο ρυθμό που ξεκινά από τις κοιλίες κάνοντάς τις να συστέλλονται με συχνότητα που μπορεί να φτάνει μέχρι και 250 παλμούς το λεπτό.  Η γρήγορη αυτή συχνότητα δεν επιτρέπει την επαρκή πλήρωση των κοιλιών με αίμα και κατ αυτό τον τρόπο μειώνεται η ποσότητα του αίματος που προωθείται στην περιφέρεια, μειώνεται η καρδιακή παροχή. Σε ασθενείς με βαριά καρδιακή ανεπάρκεια όπου η καρδιακή παροχή είναι ήδη σε εντελώς οριακά επίπεδα η επέλευση μιας κοιλιακής ταχυκαρδίας μπορεί να αποβεί ακόμα και μοιραία. Οι κοιλιακές ταχυκαρδίες συμβαίνουν ως επί το πλείστον σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή νόσο, όπως πχ παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου, διατατική ή άλλου είδους μυοκαρδιοπάθεια. Σπανιότερα εμφανίζονται σε ασθενείς που δεν έχουν υπόστρωμα καρδιακής νόσου και τότε ονομάζονται ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες. Στην τελευταία περίπτωση μας κάνουν να ανησυχούμε πολύ λιγότερο, ενώ αντίθετα η εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας όταν συνυπάρχει καρδιακή νόσος πρέπει να εκτιμήσουμε το ενδεχόμενο της θεραπείας με εμφυτεύσιμη απινιδωτική συσκευή.

Κοιλιακή μαρμαρυγή: Η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι η πιο επικίνδυνη αρρυθμία καθώς προκαλεί πλήρη αποδιοργάνωση της συστολής των κοιλιών και αν δεν αντιμετωπιστεί με άμεση απινίδωση (ηλεκτροσόκ) οδηγεί στο θάνατο. Αυτή η αρρυθμία μπορεί να συμβεί στη οξεία φάση ενός εμφράγματος μυοκαρδίου, εν αιθρία σε ασθενής με δομική καρδιακή νόσο ή ακόμη σε ασθενείς με γενετικά καθορισμένη επιρρέπεια σε κοιλιακές αρρυθμίες  όπως πχ στο σύνδρομο μακρού QT (long QT syndrome) και στο σύνδρομο Brugada.

Βραδυαρρυθμίες

Οι βραδυαρρυθμίες είναι καταστάσεις όπου η καρδιακή συχνότητα είναι παθολογικά χαμηλή. Πολλές φορές βέβαια μπορεί να έχουμε φλεβοκομβική βραδυκαρδία και αυτό να είναι απόλυτα φυσιολογικό, όπως πχ στους αθλητές ή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Οι παθολογικές περιπτώσεις προκαλούνται από διαταραχές στην παραγωγή των ερεθισμάτων από το φλεβόκομβο ή στην αγωγή των ερεθισμάτων δια μέσου του συστήματος αγωγής. Έτσι οι βραδυαρρυθμίες διακρίνονται στου εξής τύπους:

Φλεβοκομβική δυσλειτουργία (ή νόσος φλεβοκόμβου): Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται και ως νόσος του φλεβοκόμβου και μάλιστα αν συνοδεύεται από συμπτώματα όπως αδυναμία, ζάλη ή συγκοπή τότε μιλάμε για το σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου. Στις περιπτώσεις αυτές ο φυσιολογικός βηματοδότης της καρδιάς,  ο φλεβόκομβος, λόγω εκφυλισμού των κυττάρων που τον αποτελούν, κάτι που συνήθως συμβαίνει με την πάροδο της ηλικίας, δεν μπορεί να ανταποκριθεί στη λειτουργία της παραγωγής καρδιακών ερεθισμάτων στην πρέπουσα συχνότητα. Έτσι η καρδιά μπορεί να λειτουργεί με βραδεία συχνότητα πχ 40σφ/λ στην ηρεμία και με ελλιπή άνοδο των σφίξεων στην προσπάθεια. Επίσης μπορεί εν αιθρία να συμβαίνουν καρδιακές παύσεις, δηλαδή σταμάτημα της παραγωγής ερεθισμάτων για διάστημα μερικών δευτερολέπτων που όμως είναι ικανά να προκαλέσουν ζάλη ακόμα και συγκοπή.   Και βεβαίως, όταν νοσεί ο φλεβόκομβος, που φυσιολογικά έχει το γενικό πρόσταγμα,  τότε στους κόλπους μπορεί να επικρατήσει αναρχία με πολύ συχνή την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής. Η νόσος του φλεβοκόμβου αν προκαλεί έκδηλα συμπτώματα πρέπει να αντιμετωπίζεται με εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη. Πολλές φορές βέβαια η καταστολή του φλεβοκόμβου μπορεί να οφείλεται σε διάφορους φαρμακευτικούς παράγοντες  που μπορεί να λαμβάνει κανείς όπως οι β-αποκλειστές, οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου ή άλλα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Ακόμη μερικές φορές κολλύρια που χρησιμοποιούνται για το γλαύκωμα μπορεί να δρουν κατασταλτικά στο φλεβόκομβο. Σε αυτές τις περιπτώσεις τα φάρμακα πρέπει να διακόπτονται, εκτός εάν είναι απολύτως αναγκαία, οπότε αναγκαστικά θα πρέπει να εμφυτεύεται βηματοδότης.

Κολποκοιλιακός αποκλεισμός: Από τη στιγμή που το καρδιακό ερέθισμα φτάσει στον κολποκοιλιακό κόμβο μπορεί να συναντήσει κάποιες δυσκολίες στη συνέχεια της διαδρομής του. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις λέμε ότι έχουμε κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός διακρίνεται: α) σε πρώτου βαθμού, όπου απλώς έχουμε μια περαιτέρω καθυστέρηση στην κάθοδο του ερεθίσματος στις κοιλίες , β) σε δευτέρου βαθμού όπου έχουμε αποκλεισμό μέρους των φλεβοκομβικών ερεθισμάτων που φυσιολογικά θα κατέβαιναν όλα προς τις κοιλίες και γ) στον τρίτου βαθμού ή πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό όπου κανένα ερέθισμα των κόλπων δεν φτάνει στις κοιλίες και την βηματοδότηση των κοιλιών την έχει αναλάβει ένα έκτοπο κοιλιακό κέντρο που όμως λειτουργεί με εξαιρετικά χαμηλή συχνότητα πχ 30 σφ/λ. Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός συνήθως προκαλείται από εκφύλιση του συστήματος αγωγής και εμφανίζεται συνηθέστερα στην μεγάλη ηλικία. Όπως και στην καταστολή του φλεβοκόμβου, έτσι και στις περιπτώσεις των κολποκοιλιακών αποκλεισμών πρέπει  να εξετάσουμε αν υπάρχουν φαρμακευτικές επιδράσεις που να προκαλούν ή να επιτείνουν το φαινόμενο. Αν δεν υπάρχουν τέτοιες επιδράσεις, και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός θέτει σε κίνδυνο την ομαλή καρδιακή λειτουργία πρέπει να αντιμετωπίζεται με εμφύτευση βηματοδότη.

Ποιες αρρυθμίες πρέπει να μας ανησυχούν

Οι αρρυθμίες που συμβαίνουν σε άτομα χωρίς καρδιακή νόσο μπορεί να είναι εξαιρετικά ενοχλητικές να προκαλούν έντονα συμπτώματα, όμως δεν είναι επικίνδυνες. Σε τέτοιες αρρυθμίες θα πρέπει να δίνεται βάση στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και την πρόληψη των παροξυσμών. Βέβαια, υπάρχουν και κάποιες περιπτώσεις που μπορεί να εμπνέουν ανησυχία χωρίς να υφίσταται δομική καρδιακή δυσλειτουργία. Έτσι αν στην συμπτωματολογία υπάρχει συγκοπή, αν πρόκειται για μία εξαιρετικά κακοήθη αρρυθμία (πχ πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία) ή αν υφίστανται καταστάσεις όπως το σύνδρομα μακρού QT, το σύνδρομο Brugada, η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία, που προδιαθέτουν σε αιφνίδιο θάνατο, τότε η διαγνωστική διερεύνηση που πρέπει να γίνει αλλά και η ευθύνη της θεραπευτικής απόφασης είναι βαρύνουσας σημασίας.

Αν οι αρρυθμίες παρουσιάζονται σε ασθενείς με καρδιακή νόσο, ειδικότερα αν αυτές είναι κοιλιακές ή κολπική  μαρμαρυγή, τότε χρειάζεται να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή γιατί μερικές φορές τέτοιες αρρυθμίες είναι προάγγελος κακής πρόγνωσης. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να γίνεται ενδελεχής διερεύνηση για πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες και στη συνέχεια να λαμβάνονται όλα τα θεραπευτικά μέτρα που θα αποσοβήσουν τους μελλοντικούς κινδύνους.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια αρρυθμία για την οποία, όπως αναφέραμε, ένας σημαντικότατος λόγος ανησυχίας  είναι ο κίνδυνος για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Όμως όλοι οι ασθενείς που έχουν κολπική μαρμαρυγή δεν έχουν τον ίδιο κίνδυνο. Ο κίνδυνος αυξάνεται αν συνυπάρχουν παράγοντες όπως καρδιακή ανεπάρκεια, αρτηριακή υπέρταση, μεγάλη ηλικία, σακχαρώδης διαβήτης, προηγούμενο εγκεφαλικό, κ.α. Μάλιστα. υπάρχει ένα σύστημα βαθμονόμησης του κινδύνου, το CHA2DS2-VASc score που λαμβάνει υπόψη όλους αυτούς τους παράγοντες (βλέπε Πίνακα).

Σε κάθε περίπτωση η αξιολόγηση και η αντιμετώπιση των ασθενών με καρδιακές αρρυθμίες απαιτεί εξειδικευμένη γνώση και εμπειρία. Πολλές φορές  η θεραπευτική απόφαση μπορεί να είναι καθοριστική για το μέλλον του ασθενούς. Κατά συνέπεια, ο χειρισμός των περιστατικών θα πρέπει να γίνεται σε ειδικά κέντρα αρρυθμιών από εξειδικευμένους γιατρούς στις σύγχρονες διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους.

Πώς γίνεται η διάγνωση

Για την σωστή αξιολόγηση των αρρυθμιών χρησιμοποιούνται, ανάλογα με την περίπτωση, τόσο αναίμακτες (ηλεκτροκαρδιογράφημα, Holter ρυθμού, δοκιμασία κοπώσεως, υπερηχογράφημα και άλλες απεικονιστικές εξετάσεις καρδίας) όσο και ελάχιστα επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι (εμφυτεύσιμο Holter, ηλεκτροφυσιολογική μελέτη).

Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ): Η εξέταση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, συμπληρώνοντας περισσότερο από έναν αιώνα ζωής, αποτελεί μέχρι και σήμερα ίσως το χρησιμότερο εργαλείο στη διάγνωση των αρρυθμιών. Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση γίνεται μόνο απ’ αυτό. Είναι μάλιστα σημαντικό  για αρρυθμίες που διαρκούν για λίγο, είναι όπως λέμε παροξυσμικές, να έχουμε λήψη του ΗΚΓ την ώρα που νιώθουμε την αρρυθμία και όχι εκ των υστέρων που θα έχει αποκατασταθεί ο φυσιολογικός ρυθμός και το ΗΚΓ μπορεί να μην μας δείξει παθολογικά ευρήματα.  

Holter ρυθμού: Σε αντίθεση με το απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα που καταγράφει τον καρδιακό ρυθμό για λίγα μόνο δευτερόλεπτα, το Holter ρυθμού είναι μια μικρή συσκευή με μνήμη και καλώδια ηλεκτροκαρδιογραφήματος που φορώντας την για 1 ή για 2 εικοσιτετράωρα μπορεί να καταγράψει το ηλεκτροκαρδιογράφημα για όλο αυτό το διάστημα. Εδώ πρέπει να κάνουμε τη διάκριση από το Holter πίεσης που δεν καταγράφει τον καρδιακό ρυθμό, αλλά μόνο την αρτηριακή πίεση σε τακτά χρονικά διαστήματα. Αναλύοντας τις καταγραφές που παίρνουμε από το Holter ρυθμού μπορούμε να προσδιορίσουμε αν συνέβη κάποια αρρυθμία, το είδος της, το πόσο διήρκεσε και παράλληλα να εξετάσουμε αν σχετίζεται με τα συμπτώματα του ασθενούς. Πολλές φορές αναλύοντας το Holter ρυθμού μιας ημέρας μπορεί να βρούμε ήπιες διαταραχές, όπως σύντομα επεισόδια κολποκοιλιακού αποκλεισμού που μπορεί να μην προκάλεσαν κανένα σύμπτωμα στο συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Όμως, συσχετίζοντάς τα με το κλινικό ιστορικό που μπορεί να ήταν πχ ένα επεισόδιο συγκοπής, μπορούμε να είμαστε πλέον πολύ πιο σίγουροι για την αιτία που το προκάλεσε.

Δοκιμασία κοπώσεως: Χρησιμοποιείται με σκοπό την ανάδυση αρρυθμιών που εμφανίζονται στην κόπωση. Επίσης, μπορεί να χρησιμεύσει  για τον έλεγχο υποκείμενης στεφανιαίας νόσου που μπορεί να σχετίζεται με αρρυθμίες.

Υπερηχογράφημα καρδίας: Με το υπερηχογράφημα καρδίας, το γνωστό μας triplex, μπορούμε να έχουμε μια συνολική εικόνα της καρδιακής λειτουργίας και να αναδείξουμε αν υφίσταται πρόβλημα στον καρδιακό μυ ή της βαλβίδες της καρδιάς. Τέτοιου είδους προβλήματα μπορεί να αποτελούν την αιτία των αρρυθμιών.  

Εμφυτεύσιμο Holter: Στις περιπτώσεις που υποπτευόμαστε μια σοβαρή διαταραχή του καρδιακού ρυθμού, που θα μπορούσε να αιτιολογήσει επεισόδια απώλειας των αισθήσεων,  που όμως δεν έχει αναδειχθεί με κάποια άλλη διαγνωστική μέθοδο, μπορούμε να εμφυτεύσουμε κάτω από το δέρμα μια μικροσκοπική συσκευή, το εμφυτευσιμο Holter ή συσκευή συνεχούς ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής κλειστής αγκύλης. Την συσκευή αυτή  μπορούμε να την ελέγχουμε εξωτερικά με ειδικό προγραμματιστή και να ανασύρουμε από τη μνήμη της πιθανές διαταραχές ρυθμού που θα μας οδηγήσουν στη σωστή θεραπευτική απόφαση.

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη: Η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (ή ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος) είναι μια ελάχιστα επεμβατική εξέταση που γίνεται με τοπική αναισθησία και απλές παρακεντήσεις στις μηριαίες φλέβες που βρίσκονται στα άνω όρια των μηρών. Δια μέσου αυτών των παρακεντήσεων εισάγονται στο φλεβικό δίκτυο οι διαγνωστικοί καθετήρες (λεπτά εύκαμπτα καλώδια) και οδηγούνται στο εσωτερικό της καρδιάς. Καθένας απ’ αυτούς τους καθετήρες τοποθετείται σε ειδικές θέσεις, πχ στον δεξιό κόλπο, στη δεξιά κοιλία, στο σημείο απ’ όπου διέρχεται το δεμάτιο του His και εντός του στεφανιαίου κόλπου, μιας καρδιακής φλέβας που βρίσκεται ανάμεσα στον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία. Οι καθετήρες αυτοί αφού τοποθετηθούν στα σημεία αυτά συνδέονται με το καταγραφικό σύστημα με την βοήθεια του οποίου μπορούμε να καταγράφουμε την ηλεκτρική δραστηριότητα από κάθε θέση. Μ’ αυτόν τον τρόπο ελέγχουμε τη λειτουργία του συστήματος παραγωγής και αγωγής των καρδιακών ηλεκτρικών ερεθισμάτων. Η εύρεση παθολογικών ευρημάτων σε ασθενείς πχ με λιποθυμικά επεισόδια ή συγκοπή μπορεί συνηγορήσει στην απόφαση για εμφύτευση βηματοδότη.   Μπορούμε ακόμα δίνοντας κατάλληλα ερεθίσματα να προκαλέσουμε ταχυκαρδίες με σκοπό να εξακριβώσουμε το μηχανισμό ή την εστία προέλευσής τους, στοιχεία που θα οδηγήσουν εν συνεχεία στην θεραπεία τους. Σε κάποιες περιπτώσεις η πρόκληση κακοήθων κοιλιακών ταχυαρρυθμιών μπορεί να οδηγήσει στην απόφαση για εμφύτευση απινιδωτικών συστημάτων.   Οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες γίνονται σε νοσοκομεία με ηλεκτροφυσιολογικά εργαστήρια και συνήθως απαιτούν μια ημέρα παραμονής στο νοσοκομείο.  

Διαβάστε περισσότερα στις Διαγνωστικές Εξετάσεις.

Θεραπευτική αντιμετώπιση των αρρυθμιών

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των αρρυθμιών εξαρτάται από τον τύπο, τη σοβαρότητα και την επικινδυνότητα τους. Σε μερικές περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει κίνδυνος και τα συμπτώματα είναι ανεκτά μπορεί να μην απαιτείται καμία θεραπεία. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή, την καρδιομετατροπή ή ηλεκτρική ανάταξη και επεμβατικές μεθόδους όπως την κατάλυση και τις εμφυτεύσεις καρδιακών συσκευών (βηματοδοτών – απινιδωτών).

Φαρμακευτική αγωγή

Για την αντιμετώπιση των αρρυθμιών χρησιμοποιούμε διαφόρων ειδών φαρμακευτικούς παράγοντες. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα τα χορηγούμε με σκοπό να σταματήσουμε την αρρυθμία αποκαθιστώντας τον φυσιολογικό ρυθμό ή για αποτρέψουμε την επανεμφάνισή της. Επίσης χρησιμοποιούμε φάρμακα για να ρυθμίσουμε την καρδιακή συχνότητα επιβραδύνοντας στους αυξημένους παλμούς που προκαλεί μια ταχυαρρυθμία. Τέλος, μπορεί να χορηγούμε αντιπηκτικά φάρμακα όπως πχ στην κολπική μαρμαρυγή για την πρόληψη ενός εγκεφαλικού επεισοδίου.   

Στις περιπτώσεις των λιγότερο επικίνδυνων υπερκοιλιακών ταχυαρρθμιών τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε κάποιες περιπτώσεις, ωστόσο, πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα φάρμακα αυτά απλά καταστέλλουν την αρρυθμία και δεν την θεραπεύουν οριστικά. Αυτό συνεπάγεται ότι πρέπει να δίνονται σε μακροχρόνια βάση κάνοντας αναπόφευκτη εμφάνιση των όποιων ανεπιθυμήτων  ενεργειών που μπορεί να επιφέρουν. Η αμιωδαρόνη για παράδειγμα, ίσως το πιο αποτελεσματικό αντιαρρθμικό φάρμακο που διαθέτουμε, σε μακροχρόνια χρήση προκαλεί παρενέργειες από τον θυρεοειδή, το ήπαρ, τους πνεύμονες και πολλά άλλα όργανα. Τα τελευταία χρόνια μετά από πολυάριθμές κλινικές μελέτες και μετααναλύσεις έχουμε αρχίσει να αναθεωρούμε το ρόλο των αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Αφενός, έχει φανεί πως η αποτελεσματικότητά τους στην πρόληψη των αρρυθμιών είναι εξαιρετικά χαμηλή, αλλά και επιπλέον ότι στις πολύ επικίνδυνες αρρυθμίες, αυτές πχ που μπορούν να προκαλέσουν αιφνίδιο θάνατο, τα αντιαρρυθμικά μπορεί να είναι όχι μόνο πλήρως αναποτελεσματικά αλλά και πραγματικά επιζήμια.  Ορισμένες φορές, μάλιστα, αυτά τα ίδια φάρμακα ευθύνονται  για την πρόκληση αρρυθμιών (προαρρυθμική δράση), πολύ πιο επικίνδυνων από αυτές για τις οποίες εδόθηκαν για να θεραπεύσουν. Παρόλα αυτά, η επιστημονική κοινότητα κάνει φιλότιμες και ελπιδοφόρες προσπάθειες για την ανακάλυψη νέων πιο αποτελεσματικών και περισσότερο ασφαλών φαρμάκων. Σχετικά πρόσφατα, στην αρχή της δεκαετίας του 2010, ζήσαμε την αρχικά πολύ ελπιδοφόρα είσοδο στη θεραπευτική της δρονεδαρόνης, ενός νέου φαρμάκου για την κολπική μαρμαρυγή. Δυστυχώς οι ελπίδες μας διαψευστήκαν καθώς και αυτό το φάρμακο αποδείχτηκε επιβλαβές αυξάνοντας την θνητότητα στη ομάδα των ασθενών που χορηγήθηκε στην κλινική μελέτη PALLAS.

Όμως, για να βλέπουμε και τα αισιόδοξα μηνύματα, θα πρέπει να αναγνωρίσουμε πως έχει γίνει τεράστια πρόοδος στην αντιμετώπιση των καρδιοπαθειών  που δυνητικά μπορεί να προκαλέσουν επικίνδυνες αρρυθμίες. Φάνηκε λοιπόν ο σημαντικός ρόλος των β-αποκλειστών , αντιυπερτασικών, υπολιπιδαιμικών και άλλων φαρμάκων στην πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Έτσι η σωστή αντιμετώπιση των καρδιακών παθήσεων που δημιουργούν το υπόστρωμα για την εμφάνιση αρρυθμιών μπορεί να περιορίσει τις ίδιες τις αρρυθμίες.

Καρδιομετατροπή ή ηλεκτρική ανάταξη

Η καρδιομετεροπή (ή ανάταξη) είναι μια διαδικασία κατά την οποία μέσω ενός εξωτερικού απινιδωτή χορηγείται μια ηλεκτρική εκκένωση (ηλεκτροσόκ) στον θώρακα που σταματά την αρρυθμία και αποκαθιστά τον φυσιολογικό ρυθμό. Ακούγεται τρομακτικό, αλλά στην πραγματικότητα είναι μια ανώδυνη διαδικασία διάρκειας μερικών λεπτών. Χορηγείται ενδοφλέβια μικρή ποσότητα κατασταλτικού φαρμάκου που προκαλεί νάρκωση λίγων λεπτών, κατά την διάρκεια της οποίας επιχειρείται δια μέσου των δύο ηλεκτροδίων του απινιδωτή η ηλεκτρική εκκένωση που αποκαθιστά τον φυσιολογικό ρυθμό. Η καρδιομετατροπή στις περισσότερες περιπτώσεις πετυχαίνει των τερματισμό της αρρυθμίας, αλλά δεν μπορεί να μας εξασφαλίσει την μη υποτροπή της.

Αblation (Κατάλυση)

Η θεραπεία με κατάλυση γίνεται ως συνέχεια της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης με ειδικούς καθετήρες που εισάγονται και αυτοί στο εσωτερικό της καρδιάς από την φλεβική ή την αρτηριακή οδό (συνηθέστερα από τη μηριαία φλέβα ή αρτηρία) ανάλογα με την περιοχή που πρέπει να γίνει η θεραπεία. Τους καθετήρες αυτούς μπορούμε, αφού τους εισάγουμε, να τους χειριζόμαστε εξωτερικά καθώς έχουν ενσωματωμένο ειδικό σύστημα πηδαλιούχησης. Έτσι, κάνοντας κινήσεις που απαιτούν εξαιρετική ακρίβεια  τους μετακινούμε στο εσωτερικό της καρδιάς και ιχνηλατούμε σημείο προς σημείο τα ηλεκτρικά σήματα αναζητώντας τις περιοχές εκείνες που είναι υπεύθυνες για την υπό θεραπεία αρρυθμία.  

Στην προσπάθεια μας αυτή μας βοηθούν ειδικά καταγραφικά συστήματα που παρέχουν σε οθόνες υπολογιστή τις ηλεκτρικές καταγραφές από τα διάφορα σημεία της καρδιάς. Επίσης τα συστήματα ηλεκτροανατομικής  χαρτογράφησης απεικονίζουν τρισδιάστατα την καρδιά και μας επιτρέπουν μεγαλύτερη ακρίβεια στην απόδοση της θεραπείας. Οι καθετήρες κατάλυσης χορηγούν ενέργεια που στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων  είναι εναλλασσόμενο ρεύμα υψηλής συχνότητας και μπορούν να καταστρέφουν σε κάθε εφαρμογή ένα πολύ μικροσκοπικό  κομμάτι ιστού, που όμως μπορεί δημιουργεί αυτή την τόσο θορυβώδη εικόνα της αρρυθμίας.

Οι επεμβάσεις κατάλυσης γίνονται συνήθως μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων και ήπια καταστολή. Διενεργούνται στο  ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο και απαιτούν εξειδικευμένη ομάδα αποτελούμενη από  καρδιολόγους με εμπειρία στην επεμβατική αντιμετώπιση των αρρυθμιών, σε συνεργασία με τεχνικούς και εξειδικευμένους νοσηλευτές. Η νοσηλεία για μια επέμβαση κατάλυσης απαιτεί συνήθως μια διανυκτέρευση στο νοσοκομείο, ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί λίγες ώρες μετά το πέρας της επέμβασης και εξέρχεται την επόμενη ημέρα.

Σήμερα η κατάλυση με καθετήρα, μετά από 30 και πλέον χρόνια στη θεραπευτική των αρρυθμιών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν θεραπεία πρώτης εκλογής, δηλαδή πριν καν χορηγηθούν φάρμακα, για μια σειρά ταχυκαρδιών όπως η ταχυκαρδία από κομβική επανείσοδο, οι ταχυκαρδίες με συμμετοχή  παραπληρωματικού δεματίου, ο κολπικός πτερυγισμός, οι ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες και η επίμονη κοιλιακή εκτακτοσυστολική αρρυθμία. Έχουμε φτάσει σ’ αυτό το επίπεδο επειδή έχει ξεκάθαρα πλέον φανεί πως η κατάλυση είναι μια ριζική θεραπεία με υψηλή αποτελεσματικότητα, που ειδικά στις προαναφερθείσες αρρυθμίες ξεπερνά το 95% και επιπλέον είναι εξαιρετικά ασφαλής σε έμπειρα χέρια, πρακτικά χωρίς επιπλοκές.

Ειδικότερα, στη θεραπευτική της κολπικής μαρμαρυγής η κατάλυση μπαίνει με ολοένα και αυξανόμενο ρυθμό. Την τελευταία δεκαετία έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες κλινικές μελέτες ότι η επεμβατική θεραπεία με κατάλυση είναι κατά πολύ αποτελεσματικότερη σε σύγκριση με την φαρμακευτική αγωγή στην πρόληψη των υποτροπών κολπικής μαρμαρυγής προσφέροντας  ανακούφιση από τα συμπτώματα και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Βεβαία τα ποσοστά επιτυχίας στις επεμβάσεις κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής είναι χαμηλότερα και φτάνουν το 70-80% για τις περιπτώσεις της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, ενώ είναι ακόμα χαμηλότερα για περιπτώσεις εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής. Μάλιστα αρκετές φορές μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από μία επεμβάσεις για να φτάσουμε στο επιθυμητό αποτέλεσμα. Η επέμβαση γίνεται με κατάλυση στον αριστερό κόλπο, την κατ’ εξοχήν υπεύθυνη καρδιακή κοιλότητα  για την κολπική μαρμαρυγή και περιλαμβάνει την ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών που όπως φαίνεται παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόκληση της αρρυθμίας, καθώς εκεί εδράζονται αρκετές αρρυθμιογόνες εστίες που πυροδοτούν την έναρξη και τη διατήρησή της.

Θα πρέπει επίσης να τονίσουμε ότι η κατάλυση δεν ενδείκνυται για όλες τις περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής, αλλά θα πρέπει να γίνεται μια επιλογή ασθενών. Πιο κατάλληλοι είναι οι ασθενείς που έχουν πολλά επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής με έντονα συμπτώματα από την αρρυθμία. Αντίθετα ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή, με διατεταμένο αριστερό κόλπο, στους οποίους η καρδιακή συχνότητα ρυθμίζεται αποτελεσματικά δεν έχουν λόγο να υποβληθούν σε αυτού του είδους την επεμβατική θεραπεία.

Ένα επιπλέον πεδίο ταχύτατης επιστημονικής εξέλιξης είναι η επεμβατική θεραπεία με κατάλυση των κοιλιακών ταχυκαρδιών σε ασθενείς με σοβαρές καρδιακές νόσους. Τα σύγχρονα συστήματα χαρτογράφησης μας δίνουν τη δυνατότητα να παρεμβαίνουμε θεραπευτικά στο πολυσύνθετο ηλεκτροφυσιολογικό υπόστρωμα ιδιαίτερα βεβαρυμμένων ασθενών που εμφανίζουν συχνά επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί έχουν εμφυτευμένο απινιδωτή και τα συχνά αρρυθμικά επεισόδια προκαλούν επαναλαμβανόμενες  εκφορτίσεις (σοκ) από τον απινιδωτή σε μια κατάσταση γνωστή ως «ηλεκτρική θύελλα». Μια σημαντική τεχνική κατάκτηση που εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια και βοηθά σημαντικά στην αντιμετώπιση τέτοιου είδους περιστατικών είναι η δυνατότητα να προσεγγίζουμε διαδερμικά, χωρίς χειρουργική τομή, και την εξωτερική (επικαρδιακή) πλευρά της καρδιάς. Η διαδικασία αυτή που ονομάζεται επικαρδιακή κατάλυση, γίνεται παράλληλα με την καθιερωμένη ενδοκαρδιακή προσέγγιση και προσφέρει επιπλέον πρόσβαση σε αρρυθμιογόνες περιοχές που δεν ήταν δυνατόν να τις προσεγγίσουμε με το συμβατικό τρόπο.   

Βηματοδότες

Όπως αναφέραμε και στην περιγραφή των βραδυαρρυθμιών, οι μόνιμοι καρδιακοί βηματοδότες εμφυτεύονται στις περιπτώσεις που απειλείται η  ομαλή καρδιακή λειτουργία με σοβαρού βαθμού βραδυκαρδία ή παύσεις που μπορεί να προκαλέσουν έντονη ζάλη ή απώλεια αισθήσεων. Η επέμβαση της εμφύτευσης ενός βηματοδότη γίνεται με τοπική αναισθησία με μια μικρή τομή κάτω από την κλείδα. Ο ασθενής την επομένη της επεμβάσεως εξέρχεται από το νοσοκομείο και μέσα σε λίγες ημέρες μπορεί να επανέλθει σε πλήρη δραστηριότητα. Η παρακολούθηση του ασθενούς με βηματοδότη περιλαμβάνει έναν εξωτερικό έλεγχο μέσω ειδικού υπολογιστή και πρέπει να γίνεται σε εξάμηνη ή ετήσια βάση.

Απινιδωτές

Οι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές είναι συσκευές που μοιάζουν με τους απλούς βηματοδότες, αλλά χρησιμεύουν παράλληλα και για την αντιμετώπιση επικίνδυνων ταχυαρρυθμιών. Εμφυτεύονται σε ασθενείς που είτε έχουν εμφανίσει κάποιο επεισόδιο σοβαρής και επικίνδυνης για τη ζωή ταχυαρρυθμίας, είτε έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν μελλοντικά ένα τέτοιο επεισόδιο, όπως π.χ. ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Η επέμβαση εμφύτευσης, η αποκατάσταση και η παρακολούθηση είναι παρόμοιες με αυτές των απλών βηματοδοτών.  

Τόσο τα  απινιδωτικά όσο και τα βηματοδοτικά  συστήματα όταν εμφυτεύονται σε ασθενείς με καρδιακή  ανεπάρκεια μπορεί να συνδυάζουν και μια επιπλέον λειτουργία που συντελεί στη βελτίωση της καρδιακής απόδοσης. Πρόκειται  για την θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού.

Θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού

Η θεραπεία αυτή αφορά ορισμένες μορφές καρδιακής ανεπάρκειας στις οποίες υπάρχει έλλειψη συγχρονισμού στη συστολή των κοιλιών. Στα συστήματα καρδιακού επανασυγχρονισμού εκτός από τα δύο ηλεκτρόδια στο δεξιό κόλπο και στη δεξιά κοιλία εμφυτεύεται και ένα τρίτο ηλεκτρόδιο  που εισάγεται  μέσω του φλεβικού συστήματος του στεφανιαίου κόλπου για να βηματοδοτεί την εξωτερική πλευρά της αριστερής κοιλίας. Με την ταυτόχρονη βηματοδότηση της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας (αμφικοιλιακή βηματοδότηση) επιτυγχάνεται συγχρονισμένη καρδιακή συστολή (καρδιακός επανασυγχρονισμός) και επομένως βελτιωμένη ικανότητα προώθησης του αίματος με αποτέλεσμα την άμεση βελτίωση στις περισσότερες περιπτώσεις της κλινικής εικόνας και των συμπτωμάτων. Από πολυάριθμες κλινικές μελέτες έχει αποδειχτεί πως στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που εμφυτεύονται απινιδωτές ή και αμφικοιλιακά συστήματα βελτιώνεται σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης.

2018-06-27T15:52:01+00:00