Τι είναι τα αντιπηκτικά;
Τα αντιπηκτικά είναι φάρμακα που εμποδίζουν τη δημιουργία θρόμβων (πηγμάτων) στο αίμα. Φυσιολογικά ο οργανισμός έχει την ικανότητα μέσω του μηχανισμού πήξεως να ρυθμίζει την πηκτικότητα του αίματος ανάλογα με τις περιστάσεις. Τα αντιπηκτικά παρεμβαίνουν στο μηχανισμό πήξεως με σκοπό να δυσκολέψουν τη διαδικασία της πήξεως για την πρόληψη δημιουργίας θρόμβων και εμβόλων (απόσπαση θρόμβου, μεταφορά του με την κυκλοφορία του αίματος και φράξιμο ενός αγγείου).
Σε ποιους χορηγούνται αντικπηκτικά;
Ανάγκη για χορήγηση αντιπηκτικών έχουν ασθενείς που έχουν υποστεί θρόμβωση, όπως εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή, ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έχουν κίνδυνο για θρομβοεμβολικά επεισόδια, όπως το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και επίσης ασθενείς με τεχνητές βαλβίδες στην καρδιά.
Ειδικότερα στην κολπική μαρμαρυγή τα αντιπηκτικά έχουν δείξει μία θεαματική μείωση του κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια. Η ανάγκη για λήψη αντιπηκτικών σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή καθορίζεται από το σκορ για την εκτίμηση του κινδύνου το CHA2DS2-VASc score.
Τα παλαιότερα αντιπηκτικά
Είναι τα λεγόμενα κουμαρινικά αντιπηκτικά, που χρησιμοποιούνται για περισσότερα από 60 χρόνια στη θεραπευτική. Σε αυτά περιλαμβάνονται η βαρφαρίνη (Panwarfin, 5mg), η φενινδιόνη και η ασενοκουμαρόλη (Sintrom, 4mg) που χρησιμοποιείται και πιο συχνά στην Ελλάδα. Τα κουμαρινικά αντιπηκτικά μειώνουν την παραγωγή μιας σειράς παραγόντων πήξεως, των οποίων η σύνθεση εξαρτάται από τη βιταμίνη Κ.
Παρότι τα κουμαρινικά αντιπηκτικά έχουν δείξει μία θεαματική μείωση των εγκεφαλικών επεισοδίων που έχει ως αποτέλεσμα μία ανάλογα θεαματική βελτίωση της επιβίωσης, έχουν ορισμένους περιορισμούς και δυσκολίες στη μακροχρόνια χορήγηση τους:
- Υπάρχει ανάγκη συχνή λήψης αίματος για μέτρηση (συνήθως μία φορά μηνιαίως) του INR (Τι είναι;) ώστε να ρυθμίζεται η δοσολογία τους.
- Οι πολλαπλές αλληλεπιδράσεις με φάρμακα
- Οι αλληλεπιδράσεις με τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ, όπως τα λαχανικά.
- Η καθυστέρηση στην έναρξη της αντιπηκτικής δραστικότητας
- Η μη προβλέψιμη απάντηση στη θεραπεία
- Το στενό θεραπευτικό εύρος
ΙNR. Τι είναι;
Είναι μια εξέταση αίματος που μετράει την πηκτικότητα του αίματος. Φυσιολογικά η τιμή του είναι 1. Αν κάποιος παίρνει κουμαρινικά αντιπηκτικά το INR αυξάνεται και η αύξηση αυτή αντιπροσωπεύει την αντιπηκτική δραστικότητα της συγκεκριμένης δοσολογίας του φαρμάκου. Θα πρέπει λοιπόν με τη λήψη της αγωγής η τιμή του INR να βρίσκεται μεταξύ 2-3. Εάν με την εξέταση διαπιστωθούν τιμές σε αυτά τα επίπεδα, η αγωγή συνεχίζει ως έχει, με την ίδια δοσολογία. Εάν διαπιστωθούν χαμηλότερες τιμές (πχ. 1,5), η δοσολογία πρέπει να αυξηθεί. Ενώ, εάν διαπιστωθούν υψηλότερες τιμές (πχ. 3,9), η δοσολογία πρέπει να μειωθεί ή και να διακοπεί για κάποιο χρονικό διάστημα.
Τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ και κουμαρινικά αντιπηκτικά
Τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ είναι ενδεικτικά οι εξής: πράσινα φυλλώδη λαχανικά (λάχανο, σπανάκι, σέσκουλο, μαρούλι), μαϊντανός, σπαράγγια, μπρόκολο, λαχανάκια Βρυξελλών. Όλες αυτές οι τροφές είναι υγιεινές, όμως αν καταναλωθούν σε μεγάλη ποσότητα μπορεί να μειωθεί η τιμή του INR, έστω και αν δοσολογία του αντιπηκτικού είναι σταθερή. Για το λόγο αυτό, συνιστούμε όχι την πλήρη απόρριψη των λαχανικών από το διαιτολόγιο, αλλά την κατανάλωση της ίδιας περίπου ποσότητας καθημερινά.
Τα νεότερα αντιπηκτικά
Όλοι οι παραπάνω περιορισμοί των παλαιοτέρων αντιπηκτικών φαρμάκων, οδήγησαν την επιστημονική έρευνα στην ανεύρεση και τελικά στην καθιέρωση στη θεραπευτική, από το 2010 και μετά, των νεότερων αντιπηκτικών φαρμάκων.
Τα νέας γενιάς αντιπηκτικά φάρμακα έχουν διαφορετικό μηχανισμό δράσης σε σχέση με τα κουμαρινικά. Χωρίζονται σε δύο κατηγορίες ανάλογα με τον μηχανισμό δράσης τους:
- στους αναστολείς της θρομβίνης, οπού περιλαμβάνεται η νταμπιγκατράνη (Pradaxa) και
- στους αναστολείς του παράγοντα πήξεως Xa (ενεργοποιημένου παράγοντα 10): ριβαροξαμπάνη (Xarelto), απιξαμπάνη (Eliquis) και η εντοξαμπάνη (Lixiana, Savaysa)
Τα νέα αντιπηκτικά έχουν κάποια πλεονεκτήματα έναντι των κουμαρινικών αντιπηκτικών:
- έχουν σταθερή και προβλέψιμη αντιπηκτική δράση
- δεν χρειάζεται συνεχής μέτρηση του INR
- δεν έχουν συνήθως αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα
- δεν έχουν αλληλεπιδράσεις με τροφές
Αναλυτικότερα, τα νεότερα αντιπηκτικά με τη σειρά που καθιερώθηκαν στη θεραπευτική είναι τα εξής:
Νταμπιγκατράνη (dabigatran, εμπορική ονομασία: Pradaxa)
Ενδείξεις
- μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή με παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια
- αντιμετώπιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής (για ασθενείς που έχουν αρχικά αντιμετωπιστεί με παρεντερική αντιπηκτική αγωγή για 5-10 ημέρες)
- προφύλαξη από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή σε αρθροπλαστική ισχίου.
Δοσολογία (για μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή)
- 110mg δυο φορές ημερησίως (ανά 12 ώρες) ή
- 150mg δυο φορές ημερησίως (ανά 12 ώρες)
- τροποποίηση της δόσης συνιστάται αν υπάρχει νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ≤ 50mL/min)
- αντενδείκνυται σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <30mL/min)
Ριβαροξαμπάνη (rivaroxaban, εμπορική ονομασία: Xarelto)
Ενδείξεις
- μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή με παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια
- αντιμετώπιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής
- προφύλαξη από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή σε αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος.
Δοσολογία (για μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή)
- 20mg μια φορά ημερησίως (την ίδια ώρα κάθε μέρα) με την λήψη τροφής
- 15mg μια φορά ημερησίως εάν συνυπάρχει νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 15 έως και 49mL/min)
- αντενδείκνυται σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <15mL/min)
- αντενδείκνυται σε μέτρια ή σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία
Απιξαμπάνη (apixaban, εμπορική ονομασία: Eliquis)
Ενδείξεις
- μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή με παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια
- αντιμετώπιση εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής εμβολής
- προφύλαξη από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή πνευμονική εμβολή σε αρθροπλαστική ισχίου ή γόνατος.
Δοσολογία (για μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή)
- 5mg, 2 φορές ημερησίως (ανά 12 ώρες).
- Η δοσολογία πρέπει να μειωθεί σε 2,5 mg, δύο φορές ημερησίως, εάν συντρέχουν τουλάχιστον 2 από τους 3 παρακάτω παράγοντες: 1. ηλικία μεγαλύτερη από 80 έτη, 2. Σωματικό βάρος μικρότερο από 60 κιλά, 3. Κρεατινίνη αίματος μεγαλύτερη από 1,5 mg/dL.
- αντενδείκνυται σε σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης <15mL/min)
Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση: Είναι η δημιουργία θρόμβου (πήγματος αίματος) σε μία μεγάλη και εσωτερική φλέβα συνήθως των κάτω άκρων.
Πνευμονική εμβολή: Είναι το απότομο φράξιμο κάποιας αρτηρίας πού πηγαίνει στους πνεύμονες από κάποιο υλικό, συνήθως θρόμβο, που μεταφέρθηκε με την κυκλοφορία του αίματος από κάποιο άλλο σημείο του σώματος, συνήθως μεγάλες φλέβες των κάτω άκρων ή της πυέλου, στις οποίες και αρχικά δημιουργήθηκε.
Όταν τα νεότερα αντιπηκτικά συγκρίθηκαν με τα παλαιότερα…
Η οριστική καθιέρωση των νεότερων αντιπηκτικών στην πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έγινε αφού πρώτα ολοκληρώθηκαν μεγάλες, τυχαιοποιημένες, μελέτες σύγκρισης του κάθε φαρμάκου με την βαρφαρίνη. Στις μελέτες αυτές φάνηκε ότι τα νεότερα αντιπηκτικά ήταν ισάξια και μερικές φορές καλύτερα από τη βαρφαρίνη σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή δηλαδή σε ασθενείς που δεν είχαν προσθετική καρδιακή βαλβίδα και δεν είχαν στένωση μιτροειδούς βαλβίδας. Εδώ θα πρέπει να πούμε ότι όλα τα νεότερα αντιπηκτικά έδειξαν εντυπωσιακά καλύτερη συμπεριφορά στις σοβαρές ενδοκράνιες αιμορραγίες σε σχέση με τη βαρφαρίνη. Αυτό σημαίνει μεγαλύτερη ασφάλεια των νεοτέρων φαρμάκων σε σχέση με μία, σπάνια μεν, αλλά πολύ σοβαρή και στις περισσότερες περιπτώσεις, θανατηφόρα ανεπιθύμητη ενέργεια.
Ειδικότερα για κάθε φάρμακο:
Η Νταμπιγκατράνη (Pradaxa)
στην μελέτη RELY δοκιμάστηκε σε δύο δοσολογικά σχήματα των 110mg και των 150 mg δύο φορές ημερησίως. Στο δοσολογικό σχήμα της μεγάλης δόσης (150mg) η νταμπιγκατράνη συγκρινόμενη με τη βαρφαρίνη ήταν αποτελεσματικότερη στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ακόμη και των ισχαιμικών) με το ίδιο προφίλ στις αιμορραγίες, πλην των αιμορραγιών από το γαστρεντερικό που ήταν αυξημένες. Στο δοσολογικό σχήμα της μικρής δόσης (110mg) η αποτελεσματικότητα της νταμπιγκατράνης ήταν παρόμοια με αυτή της βαρφαρίνης, με καλύτερη όμως συμπεριφορά σε ότι αφορά τις αιμορραγίες.
Η Ριβαροξαμπάνη (Xarelto)
στην μελέτη ROCKET-AF ήταν παρόμοια με τη βαρφαρίνη στη μείωση του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Επίσης, είχε ασφαλέστερο προφίλ ως προς τη μείωση των σοβαρών αιμορραγιών παρότι οι αιμορραγίες από το γαστρεντερικό σε σχέση με την βαρφαρίνη ήταν αυξημένες.
Η Απιξαμπάνη (Eliquis)
στην μελέτη ARISTOTLE, μείωσε τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό, σε σχέση με τη βαρφαρίνη, ενώ είχε ένα συνολικά ασφαλέστερο αιμορραγικό προφίλ, σε σχέση με τη βαρφαρίνη, χωρίς αύξηση των αιμορραγιών από το γαστρεντερικό.
Η εντοξαμπάνη (Lixiana)
Στην μελέτη ENGAGE-AF/TIMI 48 δοκιμάστηκε σε δύο δοσολογικά σχήματα των 30mg και 60 mg, μία φορά ημερησίως. Στην δόση των 30 mg αυξήθηκαν τα ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια σε σχέση με τη βαρφαρίνη και για αυτό το λόγο η συγκεκριμένη δοσολογία δεν εγκρίθηκε για κυκλοφορία από τους φαρμακευτικούς οργανισμούς της Ευρώπης και των ΗΠΑ (EMA και FDA, αντιστοίχως). Αντίθετα, η δοσολογία των 60mg έδειξε παρόμοια αποτελεσματικότητα στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών και καλύτερο προφίλ ασφάλειας αιμορραγιών (πλην των αιμορραγιών από το γαστρεντερικό, που αυξήθηκαν) σε σχέση με τη βαρφαρίνη. Η εντοξαμπάνη δεν είναι εμπορικά διαθέσιμη στην Ελλάδα.
Διακοπή των νεοτέρων αντιπηκτικών σε περίπτωση χειρουργείου ή άλλης επεμβάσεως
Όταν πρόκειται να διενεργηθούν χειρουργεία ή άλλες επεμβάσεις που έχουν κάποιο, μικρό ή μεγάλο, αιμορραγικό κίνδυνο τα νεότερα αντιπηκτικά μπορεί να διακοπούν. Πρέπει να τονίσουμε ότι κατά την προεγχειρητική αυτή διακοπή, ΔΕΝ απαιτείται συγχορήγηση υποδόριας ένεσης αντιπηκτικού (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους).
Αν πρόκειται για επεμβάσεις ελάχιστου αιμορραγικού κινδύνου μπορούν να διενεργούνται και χωρίς διακοπή πχ. μετά την παρέλευση 12 ή 24 ωρών από την τελευταία δόση ανάλογα με το δοσολογικό σχήμα. Συνήθως για χειρουργεία με μικρό ή μεγάλο αιμορραγικό κίνδυνο απαιτείται διακοπή για μία ή δύο μέρες πριν το χειρουργείο, αντιστοίχως. Το διάστημα αυτό, χρειάζεται να είναι μεγαλύτερο εάν συνυπάρχει νεφρική δυσλειτουργία. Σε κάθε περίπτωση όμως, ο χρόνος της διακοπής θα πρέπει να καθορίζεται σε συνεννόηση με τον χειρουργό αλλά και με τον καρδιολόγο που μας έχει χορηγήσει τα αντιπηκτικά.
Η επανέναρξη των νεότερων αντιπηκτικών μετά την επέμβαση γίνεται από τη στιγμή που δεν συντρέχει κίνδυνος μετεγχειρητικής αιμορραγίας.
Στην περίπτωση της κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής διακόπτουμε τα νεότερα αντιπηκτικά μόνο κατά την ημέρα της επέμβασης και πριν την διενέργεια της. Ενώ, τα ξαναρχίζουμε λίγες ώρες μετά από το πέρας της επέμβασης.
ΠΡΟΣΟΧΗ! Τα νεότερα αντιπηκτικά δεν μπορούν να δοθούν:
- Σε ασθενείς με μηχανική προσθετική καρδιακή βαλβίδα. Φαίνεται ο μηχανισμός με τον οποίο προάγεται η πηκτικότητα είναι διαφορετικός όταν υπάρχει μηχανική προσθετική βαλβίδα. Εκεί αποδίδει πολύ περισσότερο η δράση των κουμαρινικών αντιπηκτικών, τα οποία, κατά απόλυτο τρόπο, είναι τα φάρμακα εκλογής για την πρόληψη της θρομβογένεσης και των επιπλοκών.
- Σε ασθενείς με μετρίου και σοβαρού βαθμού στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας.