Επιτυχής RF κατάλυση παροξυσμικής κολπικής ταχυκαρδίας από την παρα-His περιοχή μέσω του μη στεφανιαίου κόλπου του Valsalva.

Οι κολπικές ταχυκαρδίες που εντοπίζονται στην παρα-His περιοχή αποτελούν μια ιδιαίτερη κλινική οντότητα, η οποία απαιτεί ακριβή διαφορική διάγνωση από την ταχυκαρδία επανεισόδου στον ΚΚ κόμβο (AVNRT) ή τα διαφραγματικά παραπληρωματικά δεμάτια. Η απευθείας στόχευση των ορίων της περιοχής του His από τον δεξιό ή τον αριστερό κόλπο ενέχει σημαντικό κίνδυνο μηχανικής ή θερμικής βλάβης του εξειδικευμένου συστήματος αγωγής. Ο μη στεφανιαίος κόλπος του Valsalva (NCC) βρίσκεται σε άμεση ανατομική γειτνίαση με το μυώδες κολποκοιλιακό διάφραγμα και τον άξονα αγωγής. Η κατάλυση εντός του NCC παρέχει ένα φυσικό ανατομικό φραγμό και ασφαλή απόσταση από το δεμάτιο του His, εξασφαλίζοντας ταυτόχρονα την απαραίτητη ηλεκτρική εγγύτητα στην εστία της αρρυθμίας. Περιγράφουμε μια σύνθετη περίπτωση ασθενούς με ήδη επιβαρυμένη, ιατρογενώς, κολποκοιλιακή αγωγή, η οποία υποβλήθηκε σε επιτυχή κατάλυση από το NCC, με αποτέλεσμα τον άμεσο τερματισμό της αρρυθμίας.

Παρουσίαση Περιστατικού

Κλινικό Ιστορικό & Χαρακτηριστικά Εισαγωγής

Ασθενής, γυναίκα 80 ετών, εισήχθη λόγω εμφάνισης επεισοδίων παροξυσμικής κολπικής ταχυκαρδίας από τριετίας, τα οποία παρουσίαζαν πύκνωση το τελευταίο διάστημα. Προ εννιαετίας είχε υποβληθεί σε επέμβαση κατάλυσης με στόχευση την αριστερή διαφραγματική περιοχή, γεγονός που είχε προκαλέσει μόνιμη παράταση του διαστήματος PR. Λόγω της προϋπάρχουσας αυτής διαταραχής της κολποκοιλιακής αγωγής, η έναρξη αντιαρρυθμικής φαρμακευτικής αγωγής κρίθηκε απαγορευτική. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) 12 απαγωγών Κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας είχε δείξει ρυθμική ταχυκαρδία με κολποκοιλιακή αγωγή 1:1 και συχνότητα 130-140 σφύξεων ανά λεπτό.

Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη & Τρισδιάστατη Χαρτογράφηση

Υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, διενεργήθηκε παρακέντηση της δεξιάς μηριαίας φλέβας και τοποθετήθηκαν ένας 10πολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο (CS) και ενας τετραπολικός καθετήρας στο His. Κατά την είσοδο στο εργαστήριο, η ασθενής παρουσίαζε φλεβοκομβικό ρυθμό με σημαντική παράταση του διαστήματος PR στα 360 ms. Η βασική κοιλιακή βηματοδότηση με μήκος κύκλου 600 ms αποκάλυψε κοιλιοκολπική αγωγή με αποκλεισμό τύπου Wenckebach. Με κολπική εκτακτοσυστολική βηματοδότηση προκλήθηκε μη εμμένουσα, ρυθμική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου περίπου 400 ms και μέγιστη πρωιμότητα στον καθετήρα του δεματίου του His (Καταγραφή 1). Κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας, η εμφάνιση περιοδικού κολποκοιλιακού αποκλεισμού με διακυμάνσεις του διαστήματος VA επιβεβαίωσε τη διάγνωση της κολπικής ταχυκαρδίας (Καταγραφές 2-4). Για τη διευκόλυνση της χαρτογράφησης, χορηγήθηκε ισοπροτερενόλη σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση ώστε η αρρυθμία να καταστεί εμμένουσα.

Για την τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση χρησιμοποιήθηκε το σύστημα EnSite X™. Η αρχική χαρτογράφηση της δεξιάς διαφραγματικής περιοχής έδειξε μέγιστη πρωιμότητα σε σημείο όπου καταγραφόταν το δυναμικό του His. Ακολούθησε διαδιαφραγματική παρακέντηση για τη χαρτογράφηση της αριστερής διαφραγματικής περιοχής, Η οποία διενεργήθηκε με την βοήθεια ενδοκαρδιακού υπερήχου. Κατά την χαρτογράφηση διαπιστώθηκε ισόποση πρωιμότητα με τη δεξιά πλευρά. Λόγω του υψηλού κινδύνου πρόκλησης πλήρους αποκλεισμού, διενεργήθηκαν δοκιμαστικές εφαρμογές RF χαμηλής ισχύος σε ασφαλείς ανατομικά θέσεις εκατέρωθεν του διαφράγματος, οι οποίες όμως δεν κατάφεραν να τερματίσουν την ταχυκαρδία.

Χαρτογράφηση Αορτικής Ρίζας & Κατάλυση

Στη συνέχεια, εισήχθη καθετήρας κατάλυσης μέσω της δεξιάς μηριαίας αρτηρίας για τη χαρτογράφηση της αορτικής ρίζας. Η λεπτομερής χαρτογράφηση ενεργοποίησης εντός του μη στεφανιαίου κόλπου (NCC) αποκάλυψε εξαιρετικά πρώιμο τοπικό χρόνο ενεργοποίησης (LAT) στα -66 ms σε σχέση με το σημείο αναφοράς (Εικόνα 1). Στο σημείο αυτό εφαρμόστηκε ενέργεια RF μέσω τετραπολικού καθετήρα κατάλυσης 4mm (ισχύς 35W, μέγιστη θερμοκρασία 65°C).

Η κολπική ταχυκαρδία τερματίστηκε άμεσα εντός λίγων δευτερολέπτων από την έναρξη της απόδοσης ενέργειας. Η συνολική διάρκεια της αποτελεσματικής χορηγήσεως RF ήταν 60 δευτερόλεπτα. Η εφαρμογή δεν προκάλεσε σημεία επικείμενης βλάβης στον ΚΚ κόμβο, καθώς δεν εμφανίστηκε επιταχυνόμενος κομβικός ρυθμός, ενώ το διάστημα AH παρέμεινε αμετάβλητο. Μετά από περίοδο αναμονής 20 λεπτών, οι χειρισμοί πρόκλησης υπό έγχυση ισοπροτερενόλης επαναλήφθηκαν χωρίς να προκληθεί καμία αρρυθμία.

Μετεγχειρητική Πορεία

Η επέμβαση ολοκληρώθηκε χωρίς καμία επιπλοκή. Η ασθενής δεν παρουσίασε υποτροπή για διάστημα 3 μηνών στην μετέπειτα παρακολούθηση

Συζήτηση

Η συγκεκριμένη περίπτωση υπογραμμίζει τη σημασία των αορτικών κόλπων ως εναλλακτικής οδού προσέγγισης για εστιακές ταχυκαρδίες που αναδύονται πλησίον του συστήματος αγωγής. Η ανατομική θέση του μη στεφανιαίου κόλπου του Valsalva (NCC) τον φέρνει σε άμεση επαφή με το κατώτερο μεσοκολπικό διάφραγμα και το ανώτερο όριο του συμπλέγματος του κολποκοιλιακού κόμβου και του δεματίου του His.

Ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον στοιχείο στο περιστατικό μας είναι ότι κατά την ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση τόσο της δεξιάς όσο και της αριστερής πλευράς του μεσοκολπικού διαφράγματος διαπιστώθηκε ισόποση πρωιμότητα. Η εύρεση αυτή, δηλαδή η καταγραφή ταυτόσημης χρονικά πρωιμότητας σε μια τόσο εκτεταμένη περιοχή εκατέρωθεν του διαφράγματος, αποτελεί ισχυρή ένδειξη ότι η αρρυθμιογόνος εστία δεν ήταν επιφανειακή, αλλά εντοπιζόταν βαθύτερα, σε ενδοτοιχωματικό ανώτερο σημείο.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι συμβατικές προσπάθειες κατάλυσης από την ενδοκαρδιακή επιφάνεια του δεξιού ή του αριστερού κόλπου είναι συχνά αναποτελεσματικές, καθώς η RF ενέργεια δεν μπορεί να διεισδύσει επαρκώς στο απαιτούμενο βάθος χωρίς να αυξηθεί ο κίνδυνος θερμικής βλάβης του παρακείμενου συστήματος αγωγής. Αντίθετα, η προσέγγιση μέσω της αορτικής ρίζας και συγκεκριμένα εντός του NCC παρέχει την κατάλληλη ανατομική και ηλεκτρική γειτνίαση, επιτρέποντας στο θεραπευτικό ρεύμα να φτάσει στην ενδοτοιχωματική εστία.

Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι η κατάλυση από αυτή την περιοχή απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή και συνεχή επαγρύπνηση λόγω της άμεσης γειτνίασης με τον κολποκοιλιακό κόμβο και το δεμάτιο του His. Κατά την εφαρμογή υψίσυχνου ρεύματος στο NCC, η ενδεδειγμένη τακτική ασφαλείας επιβάλλει τη διακοπή της παροχής ενέργειας όχι με την εμφάνιση επιταχυνόμενου κομβικού ρυθμού (όπως συμβαίνει συνήθως κατά την κατάλυση βραδείας κομβικής οδού), αλλά αμέσως με την καταγραφή της πρώτης μεμονωμένης κομβικής συστολής. Η εμφάνιση έστω και μίας κομβικής συστολής αποτελεί προειδοποιητικό σημείο ότι επίκειται θερμική βλάβη του συμπαγούς κολποκοιλιακού κόμβου, καθιστώντας τον άμεσο τερματισμό της RF επιβεβλημένο για την αποφυγή μόνιμου ιατρογενούς κολποκοιλιακού αποκλεισμού.