Εκδήλωση Εστιακής Κολπικής Ταχυκαρδίας και Παραμονή Απομονωμένης Πυροδοτικής Κολπικής Δραστηριότητας Αρκετά Μετά από την Πρώτη Κατάλυση Κολπικής Μαρμαρυγής

Εισαγωγή

Η επεμβατική κατάλυση (ablation) αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού σε ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ). Η απομόνωση των πνευμονικών φλεβών (PVI) στοχεύει στην ηλεκτρική στεγάνωση των εστιών που πυροδοτούν την αρρυθμία. Ωστόσο, η μακροχρόνια παραμονή αυτόνομης αρρυθμικής δραστηριότητας εντός των απομονωμένων περιοχών, καθώς και η εμφάνιση νέων εστιακών ταχυκαρδιών σε δεύτερο χρόνο, αναδεικνύουν την πολλοπλοκότητα της κολπικής ηλεκτροφυσιολογίας και τη σημασία διατήρησης της μηχανικής λειτουργίας του αριστερού κόλπου (ΑΚ).

Παρουσίαση Περιστατικού

Ιστορικό και Κλινική Εικόνα

Ασθενής γυναίκα, 59 ετών, με ιστορικό παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, είχε υποβληθεί προ τετραετίας σε επέμβαση κατάλυσης με ευρεία κυκλοτερή απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Κατά την αρχική εκείνη επέμβαση, είχε εντοπιστεί έντονη μαρμαρυγική δραστηριότητα στον κοινό κορμό των αριστερών πνευμονικών φλεβών, ο οποίος και απομονώθηκε επιτυχώς, αφήνοντας την ασθενή ελεύθερη συμπτωμάτων για μεγάλο διάστημα.

Κατά το τελευταίο τρίμηνο προ της εισαγωγής της, η ασθενής εμφάνισε καθημερινά επεισόδια παροξυσμικής ταχυκαρδίας (130-140 σφύξεις/λεπτό) και αίσθημα εκτάκτων συστολών. Η φαρμακευτική αγωγή με φλεκαϊνίδη ήταν μερικώς αποτελεσματική. Η ασθενής εισήχθη για επανεπέμβαση υπό αντιπηκτική αγωγή με απιξαμπάνη.

Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη και Κατάλυση

Η επέμβαση διενεργήθηκε υπό γενική αναισθησία και τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση (σύστημα EnSite Precision™).

Έλεγχος προηγούμενης κατάλυσης: Διαπιστώθηκε ότι και οι 4 πνευμονικές φλέβες παρέμεναν μόνιμα και πλήρως ηλεκτρικά απομονωμένες.
Παραμονή εστίας: Εντός των αριστερών πνευμονικών φλεβών (στον κοινό κορμό που είχε απομονωθεί 4 χρόνια πριν) καταγράφηκε έντονη, διαχωρισμένη αρρυθμική δραστηριότητα με πλήρη αποκλεισμό εξόδου (exit block) [Εικόνα 1]. Η απομονωμένη περιοχή συνέχιζε να «πυροδοτεί» αυτόνομα χωρίς να επηρεάζει τον υπόλοιπο κόλπο.
Νέο εύρημα: Τόσο αυτόματα όσο και με βηματοδότηση, προκλήθηκε η κλινική ταχυκαρδία της ασθενούς (μήκος κύκλου ~400 ms). Η χαρτογράφηση ενεργοποίησης έδειξε ότι επρόκειτο για εστιακή κολπική ταχυκαρδία με σημείο προέλευσης το πρόσθιο τμήμα του μιτροειδικού δακτυλίου (περί την 12η ώρα) [Εικόνα 2].
Αποτέλεσμα: Εφαρμόστηκε επιτυχώς υψίσυχνη ενέργεια (RF, 40W) στο σημείο του μιτροειδικού δακτυλίου. Η ταχυκαρδία κατέστη μη προκλητή ακόμη και μετά από έγχυση ισοπροτερενόλης. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ανεπίπλεκτη.

Συζήτηση

Το συγκεκριμένο περιστατικό αναδεικνύει δύο εξαιρετικά σημαντικά συμπεράσματα για την ηλεκτροφυσιολογία των κόλπων:

Αποτελεσματικότητα της Ηλεκτρικής Απομόνωσης (Insulation vs Destruction): Η διατήρηση της αρρυθμικής δραστηριότητας εντός του κοινού κορμού των αριστερών πνευμονικών φλεβών 4 χρόνια μετά, χωρίς αυτή να μπορεί να αποδράσει προς τον ΑΚ, αποδεικνύει τη δύναμη της καθαρής ηλεκτρικής απομόνωσης των ανατομικών περιοχών.
Διατήρηση της Μηχανικής Λειτουργίας και Ελαστικότητας: Στο περιστατικό μας, η απομονωμένη περιοχή παρέμενε ζωντανή, ικανή να συντηρεί τοπική ηλεκτρική δραστηριότητα, πράγμα που σημαίνει ότι ο μυοκάρδιος ιστός εντός της περιοχής αυτής δεν καταστράφηκε ολοσχερώς. Αυτό επιτρέπει τη διατήρηση των ελαστικών ιδιοτήτων του απομονωμένου μυοκαρδίου.

Αντίθετα, οι σύγχρονες τάσεις ευρείας, περιοχικής κατάλυσης (όπως η εκτεταμένη παλμική κατάλυση – Pulsed Field Ablation / PFA ή οι εκτεταμένες γραμμές με RF σε ολόκληρες ζώνες χωρίς αυστηρή απομόνωση) τείνουν να νεκρώνουν ή να επηρεάζουν εκτεταμένα τμήματα του κολπικού μυοκαρδίου. Η τακτική αυτή ενδέχεται να έχει σοβαρές επιπτώσεις στη μηχανική λειτουργία, τη συσταλτικότητα και τη συμμόρφωση του αριστερού κόλπου.

Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα θέτουν σημαντικά ερωτηματικά γύρω από τη μηχανική λειτουργία του κόλπου μετά από παλμική κατάλυση (PFA)¹. Η μελέτη έδειξε ότι η PFA μπορεί να προκαλέσει οξύ κολπικό stunning και εμμένουσα διαταραχή της συσταλτικής λειτουργίας του αριστερού κόλπου (contractile function) στους 3 μήνες, σε αντίθεση με την κλασική κατάλυση ραδιοσυχνοτήτων (RFA) όπου οι δείκτες strain (LASr, LASct) δεν παρουσίασαν σημαντικές αρνητικές μεταβολές.

Συμπέρασμα

Η στρατηγική της στοχευμένης ηλεκτρικής απομόνωσης (PVI) υπερέχει της άκριτης περιοχικής καταστροφής του κολπικού ιστού. Διατηρώντας το μυοκάρδιο λειτουργικό αλλά ηλεκτρικά απομονωμένο, προστατεύουμε την αιμοδυναμική και μηχανική αρχιτεκτονική του αριστερού κόλπου, αποφεύγοντας επιπλοκές όπως το σύνδρομο δύσκαμπτου αριστερού κόλπου (stiff LA syndrome).

Βιβλιογραφία

1. Verhaeghe L, L’Hoyes W, Vijgen J, Phlips T, Hoffmann R, Ferreira SM, Stassen J, Herbots L, Dendale P, Falter M, Delesie M, Plant A, Verwerft J, Koopman P. Left atrial function after atrial fibrillation ablation with pulsed field vs radiofrequency energy: A comparative study. Heart Rhythm. 2026 Jul;23(7):1542-1550. doi: 10.1016/j.hrthm.2025.07.043. Epub 2025 Jul 29. PMID: 40744192.