Επιτυχής Ενδοκαρδιακή Κατάλυση Διπλής Ενέργειας με Συνδυασμό Υψίσυχνου Ρεύματος και Παλμικού Πεδίου για Ανθεκτική Κοιλιακή Αρρυθμία από τον Χώρο Εξόδου της Αριστερής Κοιλίας (LV Summit)

Οι κοιλιακές αρρυθμίες (VAs) που προέρχονται από τον χώρο εξόδου της αριστερής κοιλίας (LVOT) αντιμετωπίζονται συχνά με ενδοκαρδιακή κατάλυση με καθετήρα υψίσυχνου ρεύματος (RF). Ωστόσο, μια απαιτητική υποομάδα προέρχεται από την κορυφή της αριστερής κοιλίας (LV summit) — την υψηλότερη περιοχή του επικαρδίου της αριστερής κοιλίας, η οποία οριοθετείται από τα στεφανιαία αγγεία [1].

Η επικαρδιακή φύση αυτών των εστιών συχνά περιορίζει την αποτελεσματικότητα της συμβατικής ενδοκαρδιακής ενέργειας RF. Ταυτόχρονα, η άμεση διαδερμική επικαρδιακή χαρτογράφηση και κατάλυση είναι τεχνικά απαιτητικές και ενέχουν υψηλό κίνδυνο τραυματισμού των στεφανιαίων αρτηριών.

Πρόσφατα, οι πλατφόρμες κατάλυσης διπλής ενέργειας που συνδυάζουν την παραδοσιακή θερμική ενέργεια RF με τη μη θερμική, επιλεκτική για τους ιστούς, κατάλυση παλμικού πεδίου (Pulsed Field Ablation – PFA) έχουν αναδειχθεί ως μια νέα θεραπευτική επιλογή. Αυτή η τεχνολογία επιτρέπει στους χειριστές να αξιοποιούν και τους δύο τύπους ενέργειας χρησιμοποιώντας έναν μόνο καθετήρα.

Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός ασθενούς με ιστορικό 10 ετών με συμπτωματικές κοιλιακές έκτακτες συστολές (ΚΕΣ/PVCs), ανθεκτικές στα φάρμακα, που προέρχονταν από το LV summit, οι οποίες εξαλείφθηκαν με επιτυχία μέσω ενδοκαρδιακής προσέγγισης χρησιμοποιώντας ένα νέο σύστημα κατάλυσης με καθετήρα διπλής ενέργειας (RF/PFA) εύκαμπτου άκρου (flexible-tip).

Παρουσίαση Περιστατικού (Case Presentation)

Κλινική Εικόνα και Αρχική Αξιολόγηση (Clinical Presentation and Baseline Assessment)

Άνδρας 72 ετών με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό παρουσίασε ιστορικό 10 ετών με συχνές, έντονα συμπτωματικές κοιλιακές έκτακτες συστολές (ΚΕΣ). Οι αρρυθμίες ήταν επίμονα ανθεκτικές σε πολλαπλές αντιαρρυθμικές φαρμακευτικές θεραπείες. Ο ασθενής εισήχθη στο καρδιολογικό ρυθμολογικό κέντρο μας για ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) και κατάλυση με καθετήρα.

Σε βασική κατάσταση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) ηρεμίας 12 απαγωγών έδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με συχνές ΚΕΣ. Η μορφολογία των ΚΕΣ παρουσίαζε εικόνα αποκλεισμού δεξιού σκέλους (RBBB) και κατώτερο άξονα (+100 μοίρες) (Εικ. 1).

Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη και Χαρτογράφηση

Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε υπό τοπική αναισθησία και υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη αγγειακή προσπέλαση. Τοποθετήθηκαν δύο θηκάρια 6-Fr στη δεξιά μηριαία φλέβα και ένα θηκάρι 8-Fr στη δεξιά μηριαία αρτηρία.

Καθετήρες:

Έναν 10πολικό πηδαλιουχούμενο καθετήρα τοποθετημένο στον στεφανιαίο κόλπο.
Έναν πηδαλιουχούμενο καθετήρα ενδοκαρδιακού υπερήχου (ICE) (ViewFlex™ Xtra, Abbott).
Έναν πηδαλιουχούμενο καθετήρα κατάλυσης διπλής ενέργειας, εύκαμπτου και ψυχόμενου άκρου 3.5mm (TactiFlex™ Duo Ablation Catheter, Sensor Enabled, Abbott).

Η τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση πραγματοποιήθηκε με τη χρήση του συστήματος EnSite X™ (Abbott), ενώ οι συμβατικές ηλεκτροφυσιολογικές καταγραφές παρακολουθούνταν μέσω του συστήματος LABSYSTEM PRO™ (Boston Scientific).

Η ανάδρομη αορτική προσπέλαση μέσω της δεξιάς μηριαίας αρτηρίας επέτρεψε τη λεπτομερή ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση τόσο της αορτικής ρίζας όσο και του χώρου εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LVOT). Κατά τη χαρτογράφηση των συχνών ΚΕΣ, το σημείο της μέγιστης ηλεκτρικής πρωιμότητας εντοπίστηκε εντός της αριστερής κοιλίας, ακριβώς κάτω από τον αριστερό κόλπο του Valsalva (LCC) της αορτικής βαλβίδας, παρουσιάζοντας χρόνο ενεργοποίησης −25 ms σε σχέση με την έναρξη του συμπλέγματος QRS του ΗΚΓ (Εικ. 2, EP recording 1).

Επέμβαση και Στρατηγική Κατάλυσης (Intervention and Ablation Strategy)

Αρχικά, εφαρμόστηκε συμβατική ενδοκαρδιακή κατάλυση RF στο σημείο-στόχο με ισχύ τιτλοποιημένη έως και 40 Watt. Αυτή η εφαρμογή οδήγησε σε παροδική μόνο καταστολή των ΚΕΣ. Κατά την επανεμφάνισή τους, οι ΚΕΣ παρουσίασαν ελαφρώς τροποποιημένο, πιο κατακόρυφο άξονα QRS (EP Recording 2).

Η περαιτέρω ανάλυση της μορφολογίας του QRS αποκάλυψε δείκτη μέγιστης απόκλισης (Maximum Deflection Index – MDI) μεγαλύτερο από 0.55. Αυτή η υψηλή τιμή MDI έθεσε ισχυρή κλινική υπόνοια επικαρδιακής προέλευσης της εστίας εντός της περιοχής του LV summit.

Για να ξεπεραστεί ο περιορισμός του βάθους της θερμικής ενέργειας RF χωρίς να επιχειρηθεί μια επικίνδυνη επικαρδιακή προσπέλαση, αποφασίστηκε η χρήση ενέργειας παλμικού πεδίου (pulsed field). Πριν από τη χορήγηση PFA για την πρόληψη στεφανιαίου σπασμού, στον ασθενή χορηγήθηκε ενδοφλέβιο μπολούς νιτρογλυκερίνης. Διαδοχικές, αλληλοεπικαλυπτόμενες βλάβες PFA εφαρμόστηκαν ενδοκαρδιακά στο σημείο ενδιαφέροντος χρησιμοποιώντας τον καθετήρα διπλής ενέργειας. Η αρχική χορήγηση PFA προκάλεσε με επιτυχία έναν παροδικό επιταχυνόμενο ιδιοκοιλιακό ρυθμό που προερχόταν από την εστία, ο οποίος εμφάνιζε την ίδια ακριβώς μορφολογία με την κλινική ΚΕΣ του ασθενούς (EP Recording 3). Η συνεχιζόμενη εφαρμογή PFA οδήγησε στην πλήρη και οριστική εξάλειψη της έκτοπης δραστηριότητας.

Μετά από μια τυπική περίοδο αναμονής 30 λεπτών, επιβεβαιώθηκε η πλήρης απουσία αυτόματων ή προκλητών ΚΕΣ. Τα φλεβικά θηκάρια αφαιρέθηκαν και η φλεβική αιμόσταση επιτεύχθηκε μέσω χειροκίνητης πίεσης μέχρι να εξασφαλιστεί το πλήρες κλείσιμο. Το αρτηριακό θηκάρι 8-Fr αφαιρέθηκε ομοίως και η αρτηριακή αιμόσταση επιτεύχθηκε με επιτυχία χρησιμοποιώντας χειροκίνητη πίεση, ακολουθούμενη από την τοποθέτηση πιεστικής περίδεσης.

Η πορεία της επέμβασης ήταν ανεπίπλεκτη, χωρίς οξείες αγγειακές ή καρδιακές επιπλοκές. Ο ασθενής παρουσίασε ομαλή μετεγχειρητική ανάρρωση, πέτυχε πλήρη κινητοποίηση την επόμενη ημέρα και έλαβε εξιτήριο σε σταθερή κατάσταση.

Συζήτηση

Αυτή η περίπτωση αναδεικνύει τη θεραπευτική πολυπλοκότητα της διαχείρισης των κοιλιακών αρρυθμιών που προέρχονται από το LV summit και αποτελεί παράδειγμα της κλινικής χρησιμότητας των ενδοκαρδιακών πλατφορμών κατάλυσης διπλής ενέργειας. Το LV summit είναι πασιφανώς δύσκολο να υποβληθεί σε κατάλυση. Οι παραδοσιακές ενδοκαρδιακές εφαρμογές RF συχνά αποτυγχάνουν λόγω του παχέος μυοκαρδίου ή του επικαρδιακού λίπους που απορροφά τη θερμική ενέργεια, όπως παρατηρήθηκε αρχικά στον ασθενή μας, όπου η ενέργεια RF 40W πέτυχε μόνο παροδική καταστολή. Αν και η άμεση επικαρδιακή κατάλυση μέσω διαδερμικής υποξιφοειδικής προσέγγισης αποτελεί επιλογή, είναι περιορισμένη στην περιοχή του LV summit λόγω της στενής εγγύτητας των επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών, ενέχοντας κίνδυνο καταστροφικής στενώσεως ή απόφραξης των στεφανιαίων αγγείων.

Στην κλινική πράξη, ειδικές ηλεκτροκαρδιογραφικές παράμετροι — κυρίως ο δείκτης μέγιστης απόκλισης (MDI) >0.55 ή το ψευδο-δέλτα κύμα (pseudodelta wave) ≥34 ms — χρησιμεύουν ως ισχυροί δείκτες επικαρδιακής προέλευσης της αρρυθμίας. Ο εντοπισμός αυτών των χαρακτηριστικών επιτρέπει στον κλινικό γιατρό να υποψιαστεί έγκαιρα το υπόστρωμα του LV summit κατά τη διαγνωστική διαδικασία [2].

Η μετάβαση στο PFA σε αυτό το σενάριο προσέφερε ένα κρίσιμο μηχανιστικό πλεονέκτημα. Το PFA χρησιμοποιεί υψηλής τάσης, εξαιρετικά βραχείς ηλεκτρικούς παλμούς για να δημιουργήσει μη αναστρέψιμη ηλεκτροδιάτρηση (irreversible electroporation) στις κυτταρικές μεμβράνες. Είναι σημαντικό ότι η χορήγηση συνεχόμενων, αλληλοεπικαλυπτόμενων παλμών PFA στο ίδιο σημείο-στόχο — μια στρατηγική γνωστή ως συσσώρευση βλαβών (lesion stacking) — οδηγεί την ενέργεια κατάλυσης βαθύτερα στον ιστό. Προφανώς λόγω της αυξημένης διαπερατότητας κατά μήκος της κυτταρικής μεμβράνης που προκαλείται από τη διαδοχική χορήγηση εφαρμογών, η επανάληψη των εφαρμογών οδηγεί ανεξάρτητα σε βαθύτερο και πιο διατοιχωματικό σχηματισμό βλάβης [3]. Αυτή η βιοφυσική συσσώρευση επιτρέπει στην ενέργεια να φτάσει σε βαθιές ή επικαρδιακές αρρυθμιογόνες εστίες χωρίς να προκαλέσει θερμική παράπλευρη βλάβη. Επιπλέον, επειδή ο μυοκαρδιακός ιστός έχει χαμηλότερο ουδό ηλεκτροδιάτρησης σε σχέση με γειτονικές δομές όπως οι στεφανιαίες αρτηρίες, τα μεγάλα νεύρα ή ο ινώδης βαλβιδικός ιστός, το PFA παρέχει ένα ενισχυμένο προφίλ ασφάλειας όταν εργάζεται κανείς κοντά στην αορτική ρίζα και τους στεφανιαίους κόλπους.

Καθοριστικής σημασίας ήταν το γεγονός ότι η χρήση μιας πλατφόρμας διπλής ενέργειας με καθετήρα εύκαμπτου άκρου επέτρεψε στον χειριστή να μεταβεί απρόσκοπτα από το RF στο PFA χωρίς αλλαγή υλικών, ελαχιστοποιώντας τον χρόνο της επέμβασης και διατηρώντας σταθερή επαφή στο ακριβές σημείο της ηλεκτρικής πρωιμότητας κάτω από το LCC. Η πρόκληση ενός επιταχυνόμενου ιδιοκοιλιακού ρυθμού κατά τη διάρκεια των αρχικών παλμών PFA, ο οποίος εμφάνιζε την ίδια ακριβώς μορφολογία με την κλινική ΚΕΣ, χρησίμευσε ως άμεση επιβεβαίωση της ακριβούς εμπλοκής του ιστού στην αρρυθμιογόνο εστία, ακολουθούμενη από οριστική απομόνωση.

Bιβλιογραφία

Das SK, Hawson J, Koh Y, Lim MW, D’Ambrosio P, Virk SA, Liang D, Watts T, Padilla JR, Nanthakumar K, Kumar S, Wong M, Sparks PB, Al-Kaisey A, Pathik B, McLellan A, Morton JB, Kistler PM, Kalman JM, Lee G, Anderson RD. Left Ventricular Summit Arrhythmias: State-of-the-Art Review of Anatomy, Mapping, and Ablation Strategies. JACC Clin Electrophysiol. 2024 Nov;10(11):2516-2539. doi: 10.1016/j.jacep.2024.09.008. Epub 2024 Oct 30. PMID: 39480387.
Cronin EM, Bogun FM, Maury P, Peichl P, Chen M, Namboodiri N, Aguinaga L, Leite LR, Al-Khatib SM, Anter E, Berruezo A, Callans DJ, Chung MK, Cuculich P, d’Avila A, Deal BJ, Della Bella P, Deneke T, Dickfeld TM, Hadid C, Haqqani HM, Kay GN, Latchamsetty R, Marchlinski F, Miller JM, Nogami A, Patel AR, Pathak RK, Saenz Morales LC, Santangeli P, Sapp JL Jr, Sarkozy A, Soejima K, Stevenson WG, Tedrow UB, Tzou WS, Varma N, Zeppenfeld K. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias: Executive summary. Heart Rhythm. 2020 Jan;17(1):e155-e205. doi: 10.1016/j.hrthm.2019.03.014. Epub 2019 May 10. PMID: 31102616; PMCID: PMC8459311.
Di Biase L, Marazzato J, Gomez T, Byun E, Zou F, Grupposo V, Mohanty S, La Fazia VM, Ammirati G, Lin A, Garcia DY, Della Rocca D, Al Ahamad A, Schiavone M, Gasperetti A, Freilich M, Serna JC, Forleo G, Liu X, Lakkireddy D, Tondo C, Natale A, Zhang XD. Application repetition and electrode-tissue contact result in deeper lesions using a pulsed-field ablation circular variable loop catheter. Europace. 2024 Aug 30;26(9):euae220. doi: 10.1093/europace/euae220. PMID: 39150065; PMCID: PMC11393494.

Successful Endocardial Dual-Energy Ablation Combining Radiofrequency and Pulsed Field Energy for a Refractory Left Ventricular Summit Ventricular Arrhythmia

Ventricular arrhythmias (VAs) originating from the left ventricular outflow tract (LVOT) are frequently managed with endocardial radiofrequency (RF) catheter ablation. However, a challenging subset arises from the left ventricular summit (LV summit)—the highest region of the left ventricular epicardium, bounded by the coronary vasculature [1].

The epicardial nature of these foci often limits the efficacy of conventional endocardial RF energy. At the same time, direct percutaneous epicardial mapping and ablation are technically demanding and carry a high risk of coronary artery injury.

Recently, dual-energy ablation platforms combining traditional thermal RF with non-thermal, tissue-selective Pulsed Field Ablation (PFA) have emerged as a novel therapeutic option. This technology allows operators to leverage both energy modalities using a single catheter.

We report a case of a patient with a 10-year history of drug-refractory premature ventricular contractions (PVCs) originating from the LV summit, which was successfully eliminated via an endocardial approach using a novel flexible-tip dual-energy (RF/PFA) catheter ablation system.