Η φυσιολογική αγωγή του ερεθίσματος μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου χαρακτηρίζεται από τη σχέση 1:1 μεταξύ κολπικής και κοιλιακής εκπόλωσης. Ωστόσο, σε ασθενείς με διπλή ηλεκτροφυσιολογική συμπεριφορά του ΚΚ κόμβου (dual AV nodal pathways), είναι δυνατόν υπό συγκεκριμένες συνθήκες να εμφανιστεί η λεγόμενη ταχυκαρδία διπλής κολποκοιλιακής απάντησης. Πρόκειται για μια ταχυκαρδία μη-επανεισόδου (non-reentrant), η οποία συχνά προσομοιάζει κλινικά με κολπική μαρμαρυγή ή κολπική ταχυκαρδία, δυσχεραίνοντας την αρχική διάγνωση. Η κατανόηση του μηχανισμού της είναι απαραίτητη για την επιλογή της κατάλληλης επεμβατικης θεραπευτικής προσέγγισης.
Ιστορικό και Αρχικός Έλεγχος
Ασθενής, άνδρας 57 ετών, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, προσήλθε στο κέντρο μας λόγω αναφερόμενου αιτήματος ταχυκαρδιών, το οποίο παρουσίαζε προοδευτική επιδείνωση και είχε γίνει εντονότερο κατά το τελευταίο χρονικό διάστημα.
Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) ηρεμίας έδειχνε φλεβοκομβικό ρυθμό. Κατά την καταγραφή επεισοδίων ταχυκαρδίας, διαπιστώθηκαν ριπές ταχυκαρδίας με στενό σύμπλεγμα QRS, καρδιακή συχνότητα περίπου 160 συστολών ανά λεπτό (~160/λ) και εμφανή κύματα P, τα οποία παρουσίαζαν μορφολογία πανομοιότυπη με αυτή του φλεβοκομβικού ρυθμού (high-to-low κολπική εκπόλωση) [Εικόνες 1-2]. Ο ασθενής εισήχθη προκειμένου να υποβληθεί σε επεμβατική ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση.
Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη (ΗΦΜ)
Για τη διενέργεια της μελέτης χρησιμοποιήθηκαν οι εξής διαγνωστικοί καθετήρες: ένας τετραπολικός στη θέση του δεματίου του His, ένας τετραπολικός στον άνω δεξιό κόλπο, ένας τετραπολικός στη δεξιά κοιλία, ένας δεκαπολικός στον στεφανιαίο κόλπο, ο ειδικός καθετήρας υψηλής ευκρίνειας Advisor™ HD Grid Mapping Catheter (Abbott) και για την κατάλυση ένας τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης με άκρο 4mm (Abbott). Για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση χρησιμοποιήθηκε το σύστημα EnSite X (Abbott).
Κατά την εισαγωγή των καθετήρων διαπιστώθηκε ταχυκαρδία με στενό σύμπλεγμα QRS και σταθερή αναλογία P:QRS 1:2. Η ταχυκαρδία παρουσίαζε συχνότητα R-R 380-400ms με χαρακτηριστική διαδοχική εναλλαγή στο μήκος κύκλου (Καταγραφή 1).
Η πιθανότητα κοιλιακής ταχυκαρδίας αποκλείστηκε, καθώς το σύμπλεγμα QRS ήταν απολύτως όμοιο με το φλεβοκομβικά αγόμενο και η κολπική εκπόλωση ήταν ορθόδρομη (high to low). Επιπλέον, η σχέση του κύματος Α με το επόμενο QRS κατεδείκνυε σταθερή αγωγή από τον κολποκοιλιακό κόμβο. Ως εκ τούτου, επιβεβαιώθηκε ο μηχανισμός της ταχυκαρδίας διπλής κολποκοιλιακής απάντησης (μη επανεισόδου), οφειλόμενος στη διαδοχική αγωγή του φλεβοκομβικού ερεθίσματος αρχικά από την ταχεία και στη συνέχεια από τη βραδεία κομβική οδό, με αποτέλεσμα την παραγωγή δύο συμπλεγμάτων QRS για κάθε κολπικό ερέθισμα. Η ταχυκαρδία διακόπτονταν περιοδικά με συστολή ηχούς (echo beat), δηλαδή με αναδρομή αγωγή του ερεθίσματος από την ταχεία οδό (Καταγραφή 2).
Προκλητικές & Φαρμακευτικές Δοκιμασίες
Σε βασική κατάσταση (baseline), υπό κοιλιακή βηματοδότηση με μήκος κύκλου 500 ms, διαπιστώθηκε πλήρης απουσία κοιλιοκολπικής αγωγής (Καταγραφή 3).
Ακολούθησε ενδοφλέβια χορήγηση ισοπροτερενόλης, η οποία οδήγησε στον τερματισμό της ταχυκαρδίας και στην αποκατάσταση της κοιλιοκολπικής αγωγής. Παρά την αποκατάσταση αυτή, δεν κατέστη δυνατή η εισαγωγή/επαγωγή κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας επανεισόδου (AVNRT) ούτε με κοιλιακή ούτε με κολπική εκτακτοσυστολική βηματοδότηση (Καταγραφές 4-9).
Διαφορική Διάγνωση με κομβικής ή ενδο-His εκτοπία
Η περίπτωση της κομβικής ή ενδο-His εκτοπίας υπό μορφή διδυμίας αποκλείστηκε με μεγάλη ακρίβεια μέσω λεπτομερούς χαρτογράφησης της αγωγής του ερεθίσματος από το δεμάτιο του His. Διαπιστώθηκε ότι το διάστημα HV (χρόνος His-κοιλίας) παρέμενε απόλυτα ίσο και σταθερό και στις δύο διαδοχικές συστολές (Καταγραφή 4). Παράλληλα, η χρήση του πολυπολικού καθετήρα υψηλής ευκρίνειας HD Grid επιβεβαίωσε ότι η αγωγή και στα δύο ερεθίσματα ήταν ορθόδρομη και πανομοιότυπη (Καταγραφή 5).
Κατάλυση
Πραγματοποιήθηκε επιλεκτική κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα στην περιοχή της βραδείας κομβικής οδού. Κατά τη διάρκεια της εφαρμογής εμφανίστηκε επιταχυνόμενος κομβικός ρυθμός (junctional rhythm) και ακολούθησε η πλήρης εξάλειψη της ταχυκαρδίας.
Στον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο που ακολούθησε με κολπική εκτακτοσυστολική βηματοδότηση, διαπιστώθηκε η διατήρηση της βραδείας κομβικής οδού αλλά με σημαντικά μικρότερο διάστημα AH, χωρίς καμία δυνατότητα εισαγωγής/επαγωγής AVNRT (Καταγραφές 6-7). Μετά από περίοδο αναμονής τουλάχιστον 25 λεπτών, η αρχική ταχυκαρδία παρέμενε μη επαγώγιμη.
Μετεπεμβατική Πορεία
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε χωρίς καμία επιπλοκή, ο ασθενής Παρέμεινε σε φλεβοκομβικό ρυθμό για ικανά μεγάλο διάστημα μετά την επέμβαση.
Συζήτηση
Η ταχυκαρδία διπλής κολποκοιλιακής απάντησης αποτελεί μια πολύ σπάνια αιτία αισθήματος παλμών. Το συγκεκριμένο περιστατικό αναδεικνύει την αξία της λεπτομερούς ηλεκτροφυσιολογικής χαρτογράφησης.
Η διαφορική διάγνωση από την ενδο-His διδυμική αγωγή είναι κρίσιμη, καθώς η τελευταία αφορά ανατομικό διαχωρισμό εντός του ίδιου του δεματίου του His και φέρει διαφορετικό ρίσκο επιπλοκών (π.χ. πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού) κατά την παρέμβαση. Η σταθερότητα του διαστήματος HV και στα δύο QRS συμπλέγματα (Καταγραφή 5), σε συνδυασμό με την πανομοιότυπη ορθόδρομη ενεργοποίηση που κατέγραψε ο καθετήρας υψηλής ευκρίνειας HD Grid (Καταγραφή 6), έθεσαν με ασφάλεια τη διάγνωση της αγωγής μέσω της κομβικής βραδείας οδού. Η τροποποίηση ή κατάλυση της βραδείας οδού αποδείχθηκε εξαιρετικά αποτελεσματική, προσφέροντας μόνιμη θεραπεία και εξαλείφοντας το αρρυθμιολογικό φορτίο του ασθενούς.
Double Ventricular Response Tachycardia via Dual Atrioventricular Nodal Pathways as a Cause of Persistent Palpitations: Diagnosis and Successful Slow Pathway Ablation
Normal conduction of the impulse through the atrioventricular (AV) node is characterized by a 1:1 relationship between atrial and ventricular depolarization. However, in patients with dual electrophysiological behavior of the AV node (dual AV nodal pathways), a condition known as double ventricular response tachycardia can manifest under specific circumstances. This is a non-reentrant tachycardia that frequently mimics atrial fibrillation or atrial tachycardia clinically, thereby complicating the initial diagnosis. Elucidating its underlying mechanism is essential for selecting the appropriate invasive therapeutic approach.