Ιστορικό
Άρρην ασθενής 86 ετών διακομίσθηκε με ασθενοφόρο λόγω επεισοδίου έντονης ζάλης με επικείμενη απώλεια αισθήσεων. Το καρδιολογικό του ιστορικό περιελάμβανε:
- 2004: Αρχική εμφύτευση διεστιακού βηματοδότη (DDDR) λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού.
- 2020: Αντικατάσταση γεννήτριας, μεταγενέστερη εκφύτευση λόγω επιμόλυνσης και ετερόπλευρη επανεμφύτευση νέου συστήματος DDDR.
- Βηματοδοτοεξάρτηση: Ο ασθενής ήταν πλήρως εξαρτώμενος από την κολπική και κοιλιακή βηματοδότηση.
Διαγνωστική Προσέγγιση & Κλινική Εικόνα
Κατά την εισαγωγή, διαπιστώθηκε εμμένουσα μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) με μορφολογία αποκλεισμού δεξιού σκέλους (RBBB) και κατώτερο άξονα. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) λόγω αιμοδυναμικής επιβάρυνσης από τις συνεχείς υποτροπές της VT.
- Φαρμακευτική αντιμετώπιση: Η αρρυθμία περιορίστηκε σε σύντομα επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας (NSVT) μετά από συνδυασμένη χορήγηση αμιωδαρόνης και μεξιλετίνης.
- Υπερηχογράφημα καρδιάς: Έδειξε εικόνα διατατικής μυοκαρδιοπάθειας με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας (Κλάσμα Εξώθησης 10-15%).
- Στεφανιογραφία: Διενεργήθηκε για τον αποκλεισμό ισχαιμικής αιτιολογίας και δεν ανέδειξε σημαντικές στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες.
Επεμβατική Αντιμετώπιση & Διαχείριση Επιπλοκών
Αρχικός στόχος ήταν η αναβάθμιση σε αμφικοιλιακό απινιδωτή (CRT-D). Κατά την επέμβαση, ωστόσο, η φλεβογραφία αποκάλυψε πλήρη απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας με ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας μέσω της αζύγου φλέβας. (Βίντεο 1)
Συνεκτιμώντας την ηλικία του ασθενούς και τον υψηλό κίνδυνο μιας πιθανής εκφύτευσης των παλαιών ηλεκτροδίων, αποφασίστηκε να μην επιχειρηθεί αφαίρεσή τους. Επιπλέον, το βηματοδοτικό QRS από το υπάρχον ηλεκτρόδιο (τοποθετημένο στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα) ήταν ήδη στα 130ms, καθιστώντας την αμφικοιλιακή υποστήριξη μη απόλυτα αναγκαία.
Προκρίθηκε η λύση της εμφύτευσης απινιδωτικής συσκευής με ηλεκτρόδιο μονού σπειράματος (single coil) στην άζυγο φλέβα. Σημειώνεται ότι, λόγω της προϋπάρχουσας ανατομικής επικοινωνίας της αζύγου με την άνω κοίλη φλέβα, η άζυγος λειτούργησε ως κύρια παράπλευρη οδός μετά την απόφραξη της SVC (Βίντεο 1, 2). Επιπλέον, εξαιτίας της σταθερής οπισθοκαρδιακής της θέσης, η άζυγος φλέβα παρείχε ένα ιδανικό διάνυσμα για την εξασφάλιση αποτελεσματικής απινίδωσης (shock vector). Οι λειτουργίες της βηματοδότησης και της αίσθησης ανατέθηκαν στα παλαιά, ήδη εγκατεστημένα ηλεκτρόδια (Εικ. 1-3).
- Προσπέλαση: Έγινε παρακέντηση της αριστερής υποκλειδίου φλέβας. Με τη χρήση μακρού αποσχιζόμενου θηκαριού (long peel-away sheath), το απινιδωτικό ηλεκτρόδιο προωθήθηκε και σταθεροποιήθηκε στην άζυγο φλέβα, ακριβώς οπισθίως της καρδιακής σιλουέτας.
- Έλεγχος Παραμέτρων:
- Κόλπος (παλαιό ηλεκτρόδιο): κύμα P: 1 mV, αντίσταση: 480 Ω, Ουδός: 1 V/0,5ms.
- Δεξιά Κοιλία (παλαιό ηλεκτρόδιο): αντίσταση: 460 Ω, Ουδός: 1 V/0,5ms.
- Απινιδωτική Αντίσταση (Shocking Impedance): 74 Ω.
- Έλεγχος Απινιδωτικού Ουδού: Χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος του ανώτερου ορίου ευαλωτότητας (Upper Limit of Vulnerability – ULV). Με την εφαρμογή shock 24J πάνω στο κύμα Τ (shock on T), δεν προκλήθηκε εισαγωγή κοιλιακής μαρμαρυγής, επιβεβαιώνοντας το ικανοποιητικό περιθώριο ασφαλείας του συστήματος.
Μετεγχειρητική Πορεία
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε χωρίς επιπλοκές. Ο ασθενής παρέμεινε στην κλινική για βελτιστοποίηση της αγωγής καρδιακής ανεπάρκειας. Η κοιλιακή ταχυκαρδία τέθηκε υπό πλήρη έλεγχο με τη συστηματική χορήγηση των αντιαρρυθμικών φαρμάκων (αμιωδαρόνη, μεξιλετίνη). Ο ασθενής εξήλθε σε σταθερή κατάσταση.
Συζήτηση
Η απόφραξη των κεντρικών φλεβών αποτελεί μια γνωστή, μακροπρόθεσμη επιπλοκή σε ασθενείς με ιστορικό πολλαπλών ή χρόνιων βηματοδοτικών ηλεκτροδίων. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η πλήρης απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας αντισταθμίστηκε από την προϋπάρχουσα ανατομική επικοινωνία με την άζυγο φλέβα, η οποία λειτούργησε ως κύριος παράπλευρος φλεβικός πόρος. Αν και η εκφύτευση ηλεκτροδίων αποτελεί τη συμβατική μέθοδο για τη δημιουργία χώρου προσπέλασης, η ηλικία του ασθενούς και η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια καθιστούσαν μια τέτοια επέμβαση εξαιρετικά υψηλού κινδύνου.
Η επιλογή της αζύγου φλέβας ως εναλλακτικής οδού βασίστηκε αποκλειστικά στα ιδιαίτερα ανατομικά της χαρακτηριστικά. Καθώς η άζυγος φλέβα έχει μια σταθερή οπισθοκαρδιακή πορεία στο οπίσθιο μεσοθωράκιο, η τοποθέτηση του απινιδωτικού ηλεκτροδίου (coil) σε αυτό το σημείο —σε συνδυασμό με την αριστερή θωρακική θέση της γεννήτριας (can)— δημιούργησε ένα ιδανικό διάνυσμα απινίδωσης (shock vector). Το ηλεκτρικό πεδίο που αναπτύσσεται κατά την εκφόρτιση «αγκαλιάζει» και διαπερνά αποτελεσματικά τη μάζα της αριστερής κοιλίας από την οπίσθια προς την πρόσθια επιφάνεια. Η προσέγγιση αυτή επέτρεψε την επιτυχή αναβάθμιση του συστήματος σε απινιδωτή με εξαιρετικά ασφαλή ουδό απινίδωσης, αποφεύγοντας πλήρως τις δυνητικά μοιραίες επιπλοκές μιας εκφύτευσης.
Αν και οι σύγχρονες οδηγίες παραλείπουν τη δοκιμασία απινίδωσης (DFT) στις τυπικές εμφυτεύσεις, στο συγκεκριμένο περιστατικό ο έλεγχος ήταν αναγκαίος λόγω της μη συμβατικής, εξωκαρδιακής θέσης του ηλεκτροδίου. Για την επιβεβαίωση της λειτουργίας του συστήματος χωρίς πρόκληση μαρμαρυγής, επιλέχθηκε η μέθοδος του ανώτερου ορίου ευαλωτότητας (ULV). Η εφαρμογή shock 24J στο κύμα Τ (shock on T) απέτυχε να προκαλέσει αρρυθμία, τεκμηριώνοντας έμμεσα έναν χαμηλότερο αληθή ουδό απινίδωσης. Η επιτυχής αυτή δοκιμασία επιβεβαίωσε ότι το οπισθοκαρδιακό διάνυσμα μέσω της αζύγου φλέβας εξασφαλίζει εξαιρετικό περιθώριο ασφαλείας (safety margin) για τον τερματισμό μελλοντικών αρρυθμιών.
Upgrade to Dual-Chamber Defibrillator with Defibrillation Lead Placement in the Azygous Vein of a Patient with Superior Vena Cava Occlusion
Εικόνες
Εικόνα 1
Εικόνα 2
Εικόνα 3