Κατάλυση του οπίσθιου μιτροειδικού ισθμού με συνδυασμό του συστήματος Affera και συμβατικής επικαρδιακής κατάλυσης διαμέσου του στεφανιαίου κόλπου

Εισαγωγή

Η επίτευξη μόνιμου και αμφίδρομου αποκλεισμού στον οπίσθιο μιτροειδικό ισθμό αποτελεί μία από τις πιο απαιτητικές τεχνικά προκλήσεις στην κατάλυση πολύπλοκων κολπικών αρρυθμιών¹. Η παρουσία επικαρδιακών συνδέσεων και η ψυκτική επίδραση της ροής του αίματος εντός του στεφανιαίου κόλπου συχνά εμποδίζουν τη δημιουργία διατοιχωματικής βλάβης μόνο με ενδοκαρδιακές εφαρμογές. Η εμφάνιση του συστήματος Affera με τον πρωτοποριακό καθετήρα πλέγματος Sphere-9™ προσφέρει δυνατότητα διπλής ενέργειας —υψηλής πυκνότητας ραδιοσυχνότητας (RF) και παλμικού ηλεκτρικού πεδίου (PF)— για βελτιωμένη αποτελεσματικότητα. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η υβριδική προσέγγιση με χρήση συμβατικού καθετήρα εντός του στεφανιαίου κόλπου παραμένει απαραίτητη για την οριστική διακοπή της αγωγής ^2,3.

Παρουσίαση Περιστατικού

Ιστορικό και Κλινική Εικόνα

Ασθενής γυναίκα, ηλικίας 62 ετών, προσήλθε με ιστορικό παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής (προ 4ετίας, κατάλυση με κρυομπαλόνι). Προ τριετίας υποβλήθηκε σε κατάλυση κοιλοτριγλωχινικού ισθμού για τυπικό κολπικό πτερυγισμό σε άλλο κέντρο. Την επομένη της επέμβασης υποτροπίασε με κολπική ταχυκαρδία, οδηγώντας σε νέα επέμβαση επαναπομόνωσης 3 εκ των 4 πνευμονικών φλεβών με κρυομπαλόνι. Λόγω νέας εμμένουσας υποτροπής υπό φαρμακευτική αγωγή ρύθμισης συχνότητας, εισήχθη για ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση.

ΗΚΓ Εισαγωγής: Κολπική ταχυκαρδία με 2:1 κολποκοιλιακή αγωγή, μήκος κύκλου (CL) 235 ms, θετικά κύματα P στις κατώτερες απαγωγές και στη V1, εικόνα ενδεικτική κολπικής ταχυκαρδίας επανεισόδου από τον αριστερό κόλπο (Εικόνα 1)
Διοισοφάγειο Υπερηχογράφημα: Απουσία θρόμβου στον αριστερό κόλπο.

Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη & Χαρτογράφηση

Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε υπό γενική αναισθησία και πλήρη αντιπηκτική αγωγή με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (ACT >350). Υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση (καθετήρας ViewFlex™ Xtra) διενεργήθηκε διαφραγματική παρακέντηση.
Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα τρισδιάστατης ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης Affera Prism-1 σε συνδυασμό με τον καθετήρα Sphere-9™ (Medtronic). Η χαρτογράφηση ενεργοποίησης κατά τη διάρκεια της κλινικής ταχυκαρδίας ανέδειξε κύκλωμα διπλού βρόχου (dual-loop) γύρω από τις δεξιές πνευμονικές φλέβες και τον μιτροειδικό δακτύλιο, ενώ οι πνευμονικές φλέβες ήταν ήδη ηλεκτρικά απομονωμένες (Εικόνα 2).

Διαδοχικές Στρατηγικές Κατάλυσης

Γραμμή Οροφής (Affera Sphere-9™): Δημιουργήθηκε γραμμική βλάβη στην οροφή του αριστερού κόλπου, η οποία μετέτρεψε την αρρυθμία σε δεύτερη κολπική ταχυκαρδία με μεγαλύτερο μήκος κύκλου (CL 260 ms) και ωρολογιακό κύκλωμα γύρω από τον μιτροειδικό δακτύλιο (περεμιτροειδής πτερυγισμός). Οι δοκιμασίες παράσυρσης (entrainment) από τον στεφανιαίο κόλπο επιβεβαίωσαν τη συμμετοχή του κυκλώματος (Εικόνες 3,4).
Τετραγωνική Βλάβη (Affera Sphere-9™): Πραγματοποιήθηκε επιπλέον γραμμική βλάβη στο έδαφος του αριστερού κόλπου στα πλαίσια περαιτέρω απομόνωσης του υποστρώματος.

Ενδοκαρδιακή Κατάλυση Μιτροειδικού Ισθμού (Affera Sphere-9™): Δημιουργήθηκε γραμμή αποκλεισμού στον οπίσθιο μιτροειδικό ισθμό με συνδυασμένη χορήγηση βλαβών PF (Παλμικού Πεδίου) και RF (Ραδιοσυχνοτήτων) μέσω του καθετήρα Sphere-9™, επιτυγχάνοντας προσωρινά τον τερματισμό της ταχυκαρδίας και πλήρη αποκλεισμό (Εικόνες 5,6).

Υποτροπή Αγωγής & Τεχνική Πρόκληση: Μετά από έλεγχο του κοιλοτριγλωχινικού ισθμού (όπου επιβεβαιώθηκε προϋπάρχων αμφίδρομος αποκλεισμός), ο καθετήρας Sphere-9™ επανεισήχθη στον αριστερό κόλπο, όπου διαπιστώθηκε οξεία επανασύνδεση και υποτροπή της αγώγιμης οδού στον μιτροειδικό ισθμό. Επιχειρήθηκε προσπάθεια εισαγωγής του καθετήρα Sphere-9™ εντός του στεφανιαίου κόλπου για επικαρδιακή υποβοήθηση, η οποία όμως απέτυχε λόγω ανατομικών περιορισμών προσέγγισης της θέσης κατάλυσης.

Επικαρδιακή Αντιμετώπιση με Συμβατικό Καθετήρα

Για την οριστική αντιμετώπιση του χάσματος, επιστρατεύθηκε συμβατικός τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης ψυχόμενου άκρου 3,5mm με αισθητήρα πίεσης (TactiCath, Abbott), ο οποίος εισήχθη επιτυχώς διαμέσου του στεφανιαίου κόλπου. Πραγματοποιήθηκε επικαρδιακή RF κατάλυση στοχεύοντας ακριβώς στο αντίστοιχο σημείο της προηγηθείσας ενδοκαρδιακής βλάβης.

Αποτελέσματα

Μετά τη χορήγηση μόλις 2 RF βλαβών επικαρδιακά μέσω του συμβατικού καθετήρα, επετεύχθη πλήρης και αμφίδρομος αποκλεισμός του μιτροειδικού ισθμού (Εικόνα 7). Το αποτέλεσμα παρέμεινε σταθερό για 20 λεπτά αναμονής μετά την τελευταία χορήγηση. Η τελική επαναχαρτογράφηση επιβεβαίωσε πλήρη ηλεκτρική αδρανοποίηση στο άντρο των πνευμονικών φλεβών και στο οπίσθιο τοίχωμα. Η αιμόσταση στη δεξιά μηριαία φλέβα έγινε με τεχνική «figure of eight». Η ασθενής εξήλθε την επομένη σε άριστη κατάσταση.

Συμπέρασμα

Το περιστατικό αναδεικνύει ότι, παρά την κορυφαία τεχνολογία και την ευελιξία διπλής ενέργειας (RF/PF) του καθετήρα Affera Sphere-9™ στην ενδοκαρδιακή κατάλυση, η ιδιαίτερη ανατομία του οπίσθιου μιτροειδικού ισθμού μπορεί να απαιτήσει επικαρδιακή ολοκλήρωση. Όταν η εισαγωγή ενός καθετήρα πλέγματος (lattice-tip 9mm) στον στεφανιαίο κόλπο δεν είναι εφικτή ⁴, η υβριδική προσέγγιση με έναν λεπτότερο, συμβατικό καθετήρα RF ψυχόμενου άκρου (3.5mm) εξασφαλίζει τη δημιουργία μιας μόνιμης, διατοιχωματικής γραμμής αποκλεισμού.

Βιβλιογραφία

Ioannidis P, Christoforatou E, Zografos T, Charalambopoulos P, Kouvelas K, Christoulas G, Syros P, Tsitsinakis G, Kappou T, Tsoumeleas A, Floros S, Tagoulis D, Ntarladimas I, Tagoulis I, Avzotis D, Manolis AS, Vassilopoulos C. Incidence, electrophysiological characteristics, and long-term follow-up of perimitral atrial flutter in patients with previously confirmed mitral isthmus block. J Arrhythm. 2021 May 12;37(3):584-596. doi: 10.1002/joa3.12545. PMID: 34141011; PMCID: PMC8207388.
Ioannidis P, Gerontitis D, Tsonona V, Charalambopoulos P, Samara D, Vassilopoulos A, Kouvelas K, Christoforatou E, Katsaras D. Combined Pulsed Field and Radiofrequency Ablation for Coexisting Atrial Tachycardia During or After Atrial Fibrillation Ablation. Interventional and Clinical Outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol. 2026 Aug;37(8):1643-1655. doi: 10.1111/jce.70389. Epub 2026 Jun 1. PMID: 42226476.
Ioannidis P, Gerontitis D, Katsaras D, Tsonona V, Charalambopoulos P, Samara D, Vassilopoulos A, Kouvelas K, Christoforatou E, Katsivas A. Hybrid Pentaspline Pulsed-Field and Radiofrequency Ablation for Left Atrial Mitral Isthmus Block: Acute and Long-term Outcomes. Heart Rhythm O2. 2026; in press. doi: 10.1016/j.hroo.2026.04.028.
Kneizeh K, Vlachos K, Monaco C, Jaïs P, Pambrun T, Derval N. Acute Nonsustained Mitral Isthmus Block Obtained With Sphere-9 Lattice-Tip Catheter Completed With Vein of Marshall Ethanol Infusion. J Cardiovasc Electrophysiol. 2025 Mar;36(3):714-718. doi: 10.1111/jce.16541. Epub 2025 Jan 27. PMID: 39868858.