Οι κολπικές ταχυκαρδίες μετά από επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής αποτελούν συχνή κλινική πρόκληση [1]. Η εμφάνιση σύνθετων αμφικολπικών κυκλωμάτων απαιτεί λεπτομερή τρισδιάστατη ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση. Το συγκεκριμένο περιστατικό αναδεικνύει την κλινική αξία των σύγχρονων καθετήρων πλεγματικού άκρου μεγάλου αποτυπώματος (large footprint lattice-tip catheters).
Παρουσίαση περιστατικού
Πρόκειται για άνδρα ηλικίας 68 ετών, ο οποίος παρουσίαζε ιστορικό παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και υποβλήθηκε προ 15 μηνών σε επέμβαση κατάλυσης (ablation) για την απομόνωση των πνευμονικών φλεβών, χρησιμοποιώντας καθετήρα παλμικού ηλεκτρικού πεδίου (PFA) πέντε ακτίνων (pentaspline catheter – Farapulse System).
Προ ενός μηνός, ο ασθενής παρουσίασε υποτροπή με κολπική ταχυκαρδία και ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση, η οποία στο HKΓ 12-απαγωγών χαρακτηριζόταν από κολπική συχνότητα περίπου 240 συστολών ανά λεπτό, με εμφανή θετικά κύματα Ρ στις κατώτερες απαγωγές καθώς και στην απαγωγή V1 (Εικ. 1). Για την αντιμετώπιση του επεισοδίου υποβλήθηκε σε ηλεκτρική ανάταξη, ωστόσο η ταχυκαρδία υποτροπίασε εκ νέου με παροξυσμικό χαρακτήρα. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου μήνα, ο ασθενής ανέφερε 4–5 επεισόδια μικρής διάρκειας. Εισήχθη προκειμένου να υποβληθεί σε επαναληπτική επέμβαση κατάλυσης.
Κατά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο, ο ασθενής παρουσίαζε φλεβοκομβικό ρυθμό με συχνότητα 60 συστολών ανά λεπτό. Στο πλαίσιο του προγραμματισμένου ελέγχου, διενεργήθηκε διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς, το οποίο απέκλεισε την ύπαρξη θρόμβου στον αριστερό κόλπο.
Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε υπό γενική αναισθησία. Μετά από υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση της δεξιάς μηριαίας φλέβας, διενεργήθηκε διαφραγματική παρακέντηση υπό την καθοδήγηση καθετήρα ενδοκαρδιακού υπερήχου (ICE). Για τη χαρτογράφηση και την κατάλυση χρησιμοποιήθηκε σύστημα τρισδιάστατης ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης (Affera Prism-1, Medtronic) σε συνδυασμό με έναν καθετήρα πλεγματικού άκρου μεγάλου αποτυπώματος (large footprint lattice-tip catheter) διαμέτρου 9 mm (Sphere-9™, Medtronic).
Πραγματοποιήθηκε χαρτογράφηση δυναμικού (Voltage Mapping), η οποία έδειξε πλήρη ηλεκτρική αδρανοποίηση στην περιοχή του άντρου των πνευμονικών φλεβών. Διαπιστώθηκε, ωστόσο, η παραμονή μιας λεπτής λωρίδας βιώσιμου ιστού στο οπίσθιο τοίχωμα, καθώς και μια περιοχή χαμηλών δυναμικών στο ανώτερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος.
Ακολούθησε δοκιμασία πρόκλησης με βηματοδότηση υψηλής συχνότητας (burst pacing) από τον στεφανιαίο κόλπο, η οποία προκάλεσε ρυθμική κολπική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου 240 ms (ΑΤ1)(Εικ. 2). Η χαρτογράφηση ενεργοποίησης (activation mapping) που διενεργήθηκε με τον καθετήρα πλεγματικού άκρου μεγάλου αποτυπώματος (Sphere-9™, Medtronic) ανέδειξε πρωιμότητα στο άνω και οπίσθιο μεσοκολπικό διάφραγμα με διάδοση του ερεθίσματος προς τον υπόλοιπο αριστερό κόλπο, προτού η αρρυθμία τερματιστεί μηχανικά λόγω των χειρισμών και των κινήσεων των καθετήρων. Σε επόμενες προσπάθειες επαναπρόκλησης προκλήθηκε κολπική μαρμαρυγή, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με ηλεκτρική ανάταξη.
Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε απομόνωση του οπισθίου τοιχώματος (posterior wall isolation) με τη δημιουργία γραμμών μέσω επικαλυπτόμενων παλμικών βλαβών (Pulsed Field Ablation – PFA) στην οροφή (roof line) και στο έδαφος (floor line) του αριστερού κόλπου, προκειμένου να αποκλειστεί η συμμετοχή κάποιου περιοροφιαίου κυκλώματος επανεισόδου. Επιπλέον, χορηγήθηκαν παλμικές βλάβες στην περιοχή πρωιμότητας της αρχικής ταχυκαρδίας (ΑΤ1), η οποία συνέπιπτε με την περιοχή χαμηλών δυναμικών στο ανώτερο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος, ενσωματώνοντας την περιοχή αυτή στην ευρεία κυκλοτερή απομόνωση των δεξιών πνευμονικών φλεβών.
Σε νέα δοκιμασία πρόκλησης προκλήθηκε ρυθμική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου 250 ms και αλληλουχία ενεργοποίησης από εγγύς προς άπω στον στεφανιαίο κόλπο (ΑΤ2) )(Εικ. 3), με τη χαρτογράφηση ενεργοποίησης να αποκαλύπτει ένα αντιωρολογιακό κύκλωμα επανεισόδου γύρω από τον μιτροειδικό δακτύλιο (Εικ. 4, Βίντεο 1). Μετά την ολοκλήρωση της χαρτογράφησης, η ταχυκαρδία εκφυλίστηκε σε κολπική μαρμαρυγή, η οποία τερματίστηκε εκ νέου με ηλεκτρική ανάταξη. Για την αντιμετώπιση αυτής της αρρυθμίας διενεργήθηκε, επί φλεβοκομβικού ρυθμού, γραμμική βλάβη στον οπίσθιο μιτροειδικό ισθμό, εφαρμόζοντας βλάβες ραδιοσυχνότητας (RF) στο πρόσθιο τμήμα του ισθμού και βλάβες παλμικού ηλεκτρικού πεδίου (PFA) στο οπίσθιο τμήμα του προς την αριστερή κάτω πνευμονική φλέβα. Με τη μορφή επάλληλων εφαρμογών ανά θέση για τη διασφάλιση μέγιστης διατοιχωματικότητας (transmurality), επιτεύχθηκε πλήρης γραμμικός αποκλεισμός (block), ο οποίος παρέμενε ακέραιος στον τελικό έλεγχο 32 λεπτά μετά την τελευταία χορήγηση ενέργειας (Εικ. 5).
Ακολούθως, με νέα δοκιμασία βηματοδότησης υψηλής συχνότητας, προκλήθηκε ρυθμική κολπική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου 230 ms και αλληλουχία ενεργοποίησης από εγγύς προς άπω στον στεφανιαίο κόλπο (Εικ. 6). Αυτή τη φορά διενεργήθηκε λεπτομερής χαρτογράφηση του δεξιού κόλπου και, με τη συγχώνευση (merge) και τη συνδυαστική αξιολόγηση των χαρτών ενεργοποίησης αυτής και της πρώτης κολπικής ταχυκαρδίας (ΑΤ1), διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο για μια αμφικολπική διαφραγματική κολπική ταχυκαρδία (septal biatrial tachycardia). Δεδομένου ότι η αριστερή πλευρά του μεσοκολπικού διαφράγματος είχε ήδη υποβληθεί σε κατάλυση, χορηγήθηκαν βλάβες παλμικού ηλεκτρικού πεδίου (PFA) στη δεξιά πλευρά του διαφράγματος σε θέση αντίστοιχη με την αριστερή, καθώς και ελαφρώς υψηλότερα, στοχεύοντας άμεσα στο κύκλωμα της ταχυκαρδίας, γεγονός που επέφερε τον άμεσο τερματισμό της αρρυθμίας (Εικ. 7, Βίντεο 2).
Στη συνέχεια διενεργήθηκε γραμμική βλάβη στον κοιλοτριγλωχινικό ισθμό (cavotricuspid isthmus), με την επίτευξη πλήρους αποκλεισμού να επιβεβαιώνεται τόσο με τους κατάλληλους βηματοδοτικούς χειρισμούς όσο και με λεπτομερή χαρτογράφηση στα όρια της γραμμής, ενώ παράλληλα επανελέγχθηκε και επιβεβαιώθηκε εκ νέου η πληρότητα της μιτροειδικής γραμμής. Τέλος, πραγματοποιήθηκαν επανειλημμένες προσπάθειες επαναπρόκλησης με βηματοδότηση υψηλής συχνότητας, χωρίς ωστόσο να καταστεί εφικτή η εισαγωγή κολπικής ταχυκαρδίας ή κολπικής μαρμαρυγής (Εικ. 8) και η επέμβαση ολοκληρώθηκε επιτυχώς χωρίς καμία επιπλοκή. Ο ασθενής κινητοποιήθηκε λίγες ώρες μετά το πέρας της διαδικασίας και εξήλθε την επόμενη ημέρα σε άριστη κλινική κατάσταση.
Συζήτηση
Η συγκεκριμένη περίπτωση αναδεικνύει την πολυπλοκότητα των κολπικών ταχυκαρδιών μετά από ablation κολπικής μαρμαρυγής. Από τη στιγμή που επιτεύχθηκε πλήρης απομόνωση του οπισθίου τοιχώματος και αμφίδρομος αποκλεισμός του μιτροειδικού ισθμού, οι πλέον πιθανές ανατομικές δίοδοι για τη συντήρηση κυκλωμάτων επανεισόδου περιορίζονται στο πρόσθιο τοίχωμα και στο μεσοκολπικό διάφραγμα. Λόγω της παρουσίας πολλαπλών ταχυκαρδιών, η στρατηγική μας στόχευε στην ολιστική εξάλειψη των υποστρωμάτων επανεισόδου [2]. Πιο συγκεκριμένα, αποκλείσαμε τη λεπτή βιώσιμη λωρίδα του οπισθίου τοιχώματος και τη γραμμή του μιτροειδικού ισθμού, αποκλείοντας έτσι τις συνήθεις διόδους για μακροκυκλώματα στον αριστερό κόλπο και επίσης στοχεύσαμε και στο διαφραγματικό κύκλωμα. Το τελευταίο σχετιζόταν άμεσα με μια περιοχή ουλής που είχε επισημανθεί από την αρχική χαρτογράφηση του αριστερού κόλπου. Επιλέξαμε να αποκλείσουμε πλήρως αυτή την περιοχή τόσο από αριστερά όσο και από δεξιά, με σκοπό την εξάλειψη του υποστρώματος υποτροπής της αμφικολπικής διαφραγματικής ταχυκαρδίας επανεισόδου (septal biatrial reentrant tachycardia).
Η προσέγγιση αυτή ακολουθεί τη λογική των Duytschaever et al. [3], οι οποίοι ανέδειξαν την υψηλή πολυπλοκότητα αυτών των υποστρωμάτων, δείχνοντας ότι τα πολλαπλά ανατομικά όρια στους κόλπους μπορούν να ορίσουν περισσότερα από ένα ανατομικά κυκλώματα επανεισόδου. Στις περιπτώσεις αυτές, οι ταχυκαρδίες καθίσταται απαραίτητη τη θεραπευτική παρέμβαση και την κατάλυση σε όλα τα εμπλεκόμενα σκέλη.
Η συγχώνευση (merge) των χαρτών επιβεβαίωσε την αμφικολπική φύση της διαφραγματικής ταχυκαρδίας, καθώς η κατάλυση μόνο της αριστερής πλευράς ήταν ανεπαρκής, με το παθητικό σκέλος στα δεξιά να διατηρεί την αρρυθμία. Μόνο με την αμφίπλευρη γεφύρωση των κρίσιμων ορίων επιτεύχθηκε οριστικός τερματισμός.
Τέλος, η χρήση του καθετήρα πλεγματικού άκρου μεγάλου αποτυπώματος (large footprint lattice-tip) ήταν καθοριστική. Επέτρεψε τη διενέργεια high-density χαρτογράφησης και άμεσης κατάλυσης (RF/PFA) με το ίδιο εργαλείο, εκμηδενίζοντας τις εναλλαγές καθετήρων και εξασφαλίζοντας ευρείες, διατοιχωματικές βλάβες με μέγιστη ακρίβεια.
Συμπέρασμα
Οι κολπικές ταχυκαρδίες μετά από κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής είναι ιδιαίτερα σύνθετες, καθώς τα πολλαπλά ανατομικά όρια μπορούν να υποστηρίξουν περισσότερα από ένα κυκλώματα επανεισόδου. Η επιτυχία βασίζεται σε μια επισταμένη κατάλυση σε όλα τα εμπλεκόμενα σκέλη, ώστε να επιτευχθεί ο οριστικός ηλεκτρικός αποκλεισμός όλων των δυνητικών αρρυθμιογόνων διόδων.
Βιβλιογραφία
- Ioannidis P, Zografos T, Vassilopoulos C, Christoforatou E, Kouvelas K, Kappou T, Dadous G, Skeberis V, Fragakis N, Vassilikos V, Sakadamis G, Kanonidis I. The evolution of mapping and ablation techniques in the treatment of atrial tachycardias occurring after atrial fibrillation ablation. J Interv Card Electrophysiol. 2021 Apr;60(3):493-511. doi: 10.1007/s10840-020-00759-1. Epub 2020 May 13. PMID: 32405890.
- Ioannidis P, Gerontitis D, Tsonona V, Charalambopoulos P, Samara D, Vassilopoulos A, Kouvelas K, Christoforatou E, Katsaras D. Combined Pulsed Field and Radiofrequency Ablation for Coexisting Atrial Tachycardia During or After Atrial Fibrillation Ablation. Interventional and Clinical Outcomes. J Cardiovasc Electrophysiol. 2026 Aug;37(8):1643-1655. doi: 10.1111/jce.70389. Epub 2026 Jun 1. PMID: 42226476; PMCID: PMC13475163.
- Duytschaever M, De Smet M, Martens J, El Haddad M, De Becker B, Francois C, Tavernier R, Van den Abeele R, Hendrickx S, Vandersickel N, Le Polain de Waroux JB, Knecht S. How a Topological Mindset May Offer Extra Control During Mapping and Ablation of Left-Sided Reentrant Atrial Tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2025 Jul;18(7):e013780. doi: 10.1161/CIRCEP.125.013780. Epub 2025 Jun 13. PMID: 40510013.
Successful Ablation of a Septal Biatrial Tachycardia and a Perimitral Circuit Using a Lattice-Tip Catheter Following Prior Pulmonary Vein Isolation
Εικόνες
Εικόνα 1
Εικόνα 2
Εικόνα 3
Εικόνα 4
Εικόνα 5
Εικόνα 6
Εικόνα 7
Εικόνα 8