Στην περίπου 20ετή ιστορία της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) παραμένει διαρκές στο ερώτημα ποια μέθοδος και ποια πηγή ενέργειας είναι καλύτερη. Στην κατεύθυνση αυτή ήρθε να δώσει στοιχεία η μελέτη FIRE and ICE (Video) που δημοσιεύθηκε στο New England Journal of Medicine. Η μελέτη θέλησε να συγκρίνει 2 μεθόδους κατάλυσης ΚΜ: α) με κρυο-ενέργεια και χρήση καθετήρα cryo-balloon και β) με RadioFrequency (RF) ενέργεια με καθετήρες ψυχόμενου άκρου (irrigated tip catheters).
Πρόκειται για την μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη κατάλυσης ΚΜ που είχε μέχρι τότε διενεργηθεί. Συμπεριέλαβε 750 ασθενείς, ήταν μελέτη ανοιχτής σήμανσης, αλλά τυφλή ως προς την ερμηνεία των στόχων έκβασης και χρηματοδοτήθηκε από την εταιρεία του cryo-ballon, Medtronic. Η περίοδος εισαγωγής των ασθενών στη μελέτη ήταν από τον Ιαν. του 2012 έως τον Ιαν. του 2015 και η μέση περίοδος παρακολούθησης 18 μήνες. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας ήταν η διαπίστωση κλινικής αποτυχίας που θα συνέβαινε μετά τις 90 πρώτες ημέρες και περιλάμβανε την υποτροπή ΚΜ (διάρκειας > 30 sec), κολπικου πτερυγισμου, κολπικής ταχυκαρδίας, την ανάγκη χρήσης αντιαρρυθμικών και την ανάγκη για επανάληψη της κατάλυσης. Το καταληκτικό σημείο ασφαλείας περιλάμβανε: θάνατο, ΑΕΕ ή ΤΙΑ και ανεπιθύμητα συμβάντα σχετιζόμενα με την επέμβαση. Φάνηκε ότι οι δύο μέθοδοι δεν είχαν διαφορά ως προς την αποτελεσματικότητα, ενώ αναφορικά στην ασφάλεια, υπήρχε αριθμητικά τάση υπέρ της κρυο-ενέργειας, χωρίς στατιστική σημαντικότητα. Συγκεκριμένα στην κρύο-ενέργεια υπήρχαν λιγότεροι επιπωματισμοί (1 έναντι 5), λιγότερα αιματώματα (7 έναντι 16), παρά το ότι ο καθετήρας cryo-balloon έχει μεγαλύτερο εύρος από τον καθετήρα RF, ενώ επίσης στην κατάλυση με κρυο-ενέργεια συνέβησαν περισσότερες παραλύσεις φρενικού νεύρου (10 έναντι 0), που όμως, οι 9 εξ αυτών αποκαταστάθηκαν στο 12μηνο. Στη μελέτη δεν παρατηρήθηκε θάνατος, ΑΕΕ και κόλπο-οισοφαγικό συρίγγιο.
Σε μία πρόσφατη υπο-ανάλυση της μελέτης FIRE AND ICE διαπιστώθηκε ότι ο αριθμός των επανεισαγωγών, των καρδιο-ανατάξεων και της επανάληψης της κατάλυσης ήταν σημαντικά μικρότερος στην ομάδα του cryo-balloon. Το αποτέλεσμα αυτό οφειλόταν σε περισσότερες υποτροπές KM στην ομάδα κατάλυσης με RF. Προφανώς, για να υπάρξει εξήγηση του φαινομένου αυτού σε συνάρτηση με την ισοδυναμία των δύο μεθόδων που είχε διαφανεί στην αρχική μελέτη, θα πρέπει να υποθέσουμε ότι στην ομάδα του cryo-balloon υπήρχαν μεν υποτροπές ΚΜ αλλά αυτές δεν ήταν τόσο σοβαρές και συχνές ώστε να οδηγήσουν σε επανεισαγωγή, σε καρδιο-ανάταξη ή σε επανάληψη της κατάλυσης.
Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονίσουμε ότι η ομάδα της cryo-κατάλυσης περιέλαβε ως επί το πλείστον την πιο προηγμένη τεχνολογία (2ης γενιάς cryo-balloon) σε ποσοστό 76%, ενώ αντίθετα η ομάδα της RF κατάλυσης περιέλαβε ως επί το πλείστον την παλαιότερη τεχνολογία, δηλαδή καθετήρες χωρίς αίσθηση επαφής σε ποσοστό 75%. Το κατά πόσο η διαφορά αυτή έπαιξε ρόλο στο αποτέλεσμα είναι άγνωστο. Από ότι φαίνεται όμως, και στις δύο τεχνικές κατάλυσης, κάθε νεότερη τεχνολογία υπερέχει της προγενέστερης από αυτήν1,2. Ίσως η υπέροχη των 2ης σε σχέση τους 1ης γενιάς καθετήρες cryo-balloon είναι λιγότερο εξαρτώμενη από την τεχνική κατάλυσης και το χειριστή, ενώ η αποτελεσματικότητα των καθετήρων με αίσθηση επαφής (Contact Force Catheters) φαίνεται πως εξαρτάται από τον καθορισμό των προαπαιτούμενων ρυθμίσεων στην απόδοση ενέργειας για τη διενέργεια αποτελεσματικής βλάβης3.
Ανακεφαλαιώνοντας, θα λέγαμε ότι είναι πολύ θετικό πως η νεότερη τεχνική κατάλυσης με cryo-balloon δείχνει πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Ωστόσο, έχοντας υπόψη το γεγονός ότι σε κάθε νέα εξέλιξη στην κατάλυση της ΚΜ, υπήρχε ένας αρχικός ενθουσιασμός που τον διαδεχόταν μία πιο εμπεριστατωμένη στάθμιση των αποτελεσμάτων, θα πρέπει να περιμένουμε για να αξιολογήσουμε την πραγματική συνεισφορά της κατάλυσης με κρυο-ενέργεια.
ΑΡΘΡΑ ΑΝΑΦΟΡΑΣ
- Kuck KH, Brugada J, eta l. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235-45
- Kuck KH, Furnkranz A, Julian Chun, et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur Heart J. 2016;37:2858-2865.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Giovanni G. D., Wauters K., Chierchia G.-B., et al. One-year follow-up after single procedure cryoballoon ablation: a comparison between the first and second generation balloon. J Cardiovasc Electrophysiol.2014;25(8):834–839
- Zhou X, Lv W, Zhang W, et al. Impact of contact force technology on reducing the recurrence and major complications of atrial fibrillation ablation: A systematic review and meta-analysis. Anatol J Cardiol.2017;17:82-91.
- Kautzner J, Neuzil P, Lambert H et al. EFFICAS II: optimization of catheter contact force improves outcome of pulmonary vein isolation for paroxysmal atrial fibrillation. Europace 2015;17:1229-35