Επανεπέμβαση μετά από κατάλυση για παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή

Επανεπέμβαση κατάλυσης για εμμένουσα  κολπική ταχυκαρδία μετά από κατάλυση για παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή με απομόνωση των πνευμονικών φλεβών με RF 

 

Ιστορικό: Άνδρας ασθενής, 56 ετών, χωρίς θρομβοεμβολικούς παράγοντες κινδύνου, παρουσιάζει από 4ετίας επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) ανθεκτικά στη φαρμακευτική αγωγή με προπαφενόνη και β-αποκλειστή. Ο ασθενής προ 7 μήνου είχε υποβληθεί σε κατάλυση με απομόνωση των πνευμονικών φλεβών με RF ενέργεια. Προ 3μήνου υπήρξε υποτροπή σε εμμένουσα κολπική ταχυκαρδία. Ο ασθενής είναι σε αγωγή με φλεκαϊνίδη και  β-αποκλειστή χωρίς όμως αποτέλεσμα. Λαμβάνει απιξαμπάνη, την οποία δεν διέκοψε προεπεμβατικά.

Διοισοφάγειο Υπερηχοκαρδιογράφημα (15-9-2016): δεν διαπιστώθηκε θρόμβος στον αριστερό κόλπο

ΗΚΓ (εισαγωγής): κολπική ταχυκαρδία συχνότητας 240/λ με ταχεία κολποκοιλιακή αγωγή. Η μορφολογία των κυμάτων F ήταν αρνητική στις κατώτερες με τελική θετικότητα και θετική στην V1 και V2, που συνέπιπτε με την αρνητική φάση των κατωτέρων απαγωγών.

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη – Κατάλυση:

Καθετήρες:

1. τετραπολικός καθετήρας στο His και τη δεξιά κοιλία
2. 10πολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο.
3. 20πολικός κυκλοτερής καθετήρας χαρτογράφησης πνευμονικών φλεβών (ΠΦ)
4. 20πολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας χαρτογράφησης τριγλωχινικού δακτυλίου (Duodecapolar, St Jude Medical)
5. τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης ψυχόμενου άκρου 3,5mm, με αισθητήρα πίεσης TactiCath (St Jude Medical)

 

Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα ΝavX – Velocity (St. Jude Medical) για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση του αριστερού κόλπου και το EP Workmate Recording System (St. Jude Medical) για τη συμβατική χαρτογράφηση.

Με τη χρήση θηκαριού διαφραγματοστομίας (Preface, Biosense Webster) και βελόνας BRK, έγινε η διαφραγματική παρακέντηση σε κεντρική θέση του ωοειδούς τρήματος. Διαμέσου της διενεργηθείσης διαφραγματοστομίας εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο καθετήρας κατάλυσης – χαρτογράφησης και δια του θηκαριού διαφραγματοστομίας εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο κυκλοτερής καθετήρας για την χαρτογράφηση των ΠΦ.

Μετά την διενέργεια της διαφραγματοστομίας χορηγήθηκαν 5000 IU μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης. Με την τοποθέτηση του καθετήρα Duodecapolar στον τριγλωχινικό  δακτύλιο, διαπιστώθηκε σταθερή κολπική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου 308ms (Καταγραφές 1,2) και εκ της καταγραφόμενης αλληλουχίας, προέλευση του ερεθίσματος από τον αριστερό κόλπο με πρωιμότερη καταγραφή στους άπω και τους εγγύς πόλους (Καταγραφή 1).

Με διαδοχική μετακίνηση των καθετήρων, αρχικά, κατασκευάστηκε το τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου και των ΠΦ (Εικόνα 1). Για τη χαρτογράφηση της ταχυκαρδίας με τη βοήθεια του τρισδιάστατου συστήματος, έγινε χάρτης χρονισμού της τοπικής εκπόλωσης (LAT map), ο οποίος έδειξε περί -μιτροειδικο κύκλωμα επανεισόδου με αντιωρολογιακή φορά του ερεθίσματος (Εικόνες 2,3, Video ). Το εύρημα αυτό επιβεβαιώθηκε και με θετική χαρτογράφηση παράσυρσης από 3 σημεία του μιτροειδικού δακτυλίου (Καταγραφές 3,4). Ο αδρός έλεγχος των πνευμονικών φλεβών έδειξε επανασύνδεση μόνο στην αριστερή άνω πνευμονική φλέβα. Επίσης,  κατά τη χαρτογράφηση του αριστερού κόλπου διαπιστώθηκαν περιοχές χαμηλών και  κατακερματισμένων δυναμικών στο μεσοκολπικο διάφραγμα τόσο στην οπίσθια όσο και στην πρόσθια από την διαφραγματοστομία περιοχή μέχρι την βάση του αριστερού ωτίου.

Για την κατάλυση του περι-μιτροειδικού κυκλώματος επιχειρήθηκε γραμμή αποκλεισμού στον αριστερό ισθμό ανάμεσα στην αριστερή κάτω πνευμονική φλέβα και την 4^η ώρα του μιτροειδικού δακτυλίου. Κατά τη διενέργεια αυτής της γραμμής, υπήρξε παράταση του μήκους κύκλου σε 365 ms (Καταγραφή 5). Πλέον, η δοκιμασία παράσυρσης ήταν αρνητική από τον άπω στεφανιαίο κόλπο (Καταγραφή 6), καθώς υπήρξε διακοπή του περι-μιτροειδικού κυκλώματος και μετατροπή της ταχυκαρδίας σε κύκλωμα εξαρτώμενο από τις περιοχές κατακερματισμένων δυναμικών στο πρόσθιο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος. Στα σημεία αυτά επιχειρήθηκε κατάλυση με αποτέλεσμα την περαιτέρω παράταση του μήκους κύκλου (Καταγραφή 7). Τελικά στην περιοχή της διαφραγματικής πλευράς της βάσης του αριστερού ωτίου, υπήρξε τερματισμός της ταχυκαρδίας και ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό (Καταγραφή 8).

Επί φλεβοκομβικού ρυθμού έγινε συμπλήρωση των κενών στην άνω πλευρά της αριστερής άνω πνευμονικής φλέβας. Επίσης,  ολοκληρώθηκε η γραμμή αποκλεισμού στον αριστερό ισθμό, αφού απαιτήθηκε εκτός της ενδοκαρδιακής και κατάλυση εντός του στεφανιαίου κόλπου στο αντίστοιχο σημείο. Η πληρότητα της γραμμής επιβεβαιώθηκε με βηματοδότικούς χειρισμούς (Καταγραφές 9,10). Τέλος, έγινε γραμμή αποκλεισμού και στον δεξιό ισθμό, που επιβεβαιώθηκε επίσης με βηματοδότικούς χειρισμούς (Καταγραφές 11,12).

Μετεπεμβατική πορεία:

Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Ακολουθήθηκε άμεσα αντιπηκτική αγωγή με απιξαμπάνη. Ο ασθενής κινητοποιήθηκε λίγες ώρες μετά το τέλος της επέμβασης. Είναι ασυμπτωματικός και ελεύθερος επεισοδίων 10 μήνες μετά την επέμβαση

 

ΣΧΟΛΙΟ

Η εμφάνιση κολπικής ταχυκαρδίας μετά από κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής εμφανίζεται σε ποσοστό 2-34% ανάλογα με το είδος της επέμβασης και από πολλούς θεωρείται ως επιπλοκή, καθώς οδηγεί σε μία ταχυκαρδία που μπορεί να είναι πιο συμπτωματική από την ίδια την ΚΜ^1,2. Συνηθέστερα αποδίδεται σε δημιουργία ζωνών βραδείας αγωγής πού προέρχονται από τις βλάβες κατάλυσης και συμβαίνει συχνότερα όταν διενεργείται εκτεταμένη κατάλυση σε περιοχές πέραν του άντρου των ΠΦ³. Στη συγκεκριμένη περίπτωση είχαμε εμφάνιση οργανωμένης κολπικής ταχυκαρδίας λίγους μήνες μετά την κατάλυση για παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή που περιελάμβανε μόνο απομόνωση ΠΦ. Από τη χαρτογράφηση που έγινε κατά τη διάρκεια της ταχυκαρδίας διαπιστώθηκαν στο μεσοκολπικο διαφραγμα περιοχές χαμηλού δυναμικού που προφανώς προϋπήρχαν καθώς δεν αποδόθηκε θεραπεία σε αυτές τις περιοχές κατά την διάρκεια της πρώτης επέμβασης. Είναι γνωστό πως και στην παροξυσμική ΚΜ διαπιστώνουμε περιοχές βραδείας αγωγής που υποδηλώνουν ένα νοσούν κολπικό υπόστρωμα. Αυτό το υπόστρωμα μπορεί να οδηγήσει αργότερα στη μετάπτωση σε εμμένουσα ΚΜ. Στη συγκεκριμένη περίπτωση η καθυστέρηση του ερεθίσματος στην περιοχή της αριστερής πλευράς του μεσοκολπικού διαφράγματος ευόδωσε τη δημιουργία ενός περι-μιτροειδικού κυκλώματος, ενός δηλαδή οργανωμένου κυκλώματος που είχε τη δυνατότητα να λαμβάνει χώρα σε περιοχή που δεν είχε απομονωθεί από την προηγούμενη επέμβαση κατάλυσης. Η μικρού βαθμού επανασύνδεση που είχε επισυμβεί στην αριστερή άνω ΠΦ προφανώς δεν σχετίζονταν με την εμφάνιση της κλινικής αρρυθμίας. Ακόμα και μετά την κατάλυση του αριστερού ισθμού οι περιοχές βραδείας αγωγής ήταν ικανές να συντηρήσουν κολπική ταχυκαρδία προφανώς μικρο-επανεισόδου από την περιοχή του μεσοκολπικού διαφράγματος όπου και καταλύθηκαν. Μετά την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού ήταν σημαντική η συμπλήρωση των κενών στην αριστερή άνω ΠΦ και επίσης ο έλεγχος της πληρότητας στην γραμμική βλάβη του αριστερού ισθμού. Η χρήση RF ενέργειας στην πρώτη επέμβαση δεν φάνηκε να είναι προαρρυθμική. Οι πιο ανομοιογενείς βλάβες με χρησιμοποίηση RF ενέργειας έχουν ενοχοποιηθεί για την συχνότερη εμφάνιση κολπικής ταχυκαρδίας σε σχέση με την εφαρμογή κρυο-ενέργειας με το cryoballoon⁴. Στην δική μας περίπτωση η εμφάνιση κολπικής ταχυκαρδίας οφειλόταν σε προϋπάρχον νοσούν υπόστρωμα που δεν σχετιζόταν με την προηγούμενη κατάλυση. Άλλωστε και η τυχαιοποιημένη μελέτη Fire and Ice δεν έδειξε διαφορά στην επίπτωση κολπικής ταχυκαρδίας μετά από κατάλυση⁵.

Φαίνεται πως η απομόνωση των ΠΦ πνευμονικών φλεβών εξαιρεί ένα πολύ σημαντικό μέρος του υπεύθυνου για την ΚΜ υποστρώματος, όμως δεν είναι αρκετή για να αποτρέψει κυκλώματα ταχυκαρδίας που πλέον γίνονται πιο οργανωμένα και απαιτούν περισσότερο στοχευμένη παρέμβαση για την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Chugh A, Oral H, Lemola K, et al. Prevalence, mechanisms, and clinical significance of macroreentrant atrial tachycardia during and following left atrial ablation for atrial fibrillation. Heart Rhythm 2005; 2: 464-71
2. Deisenhofer I, Estner H, Zrenner B, et al. Left atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: Incidence, electrophysiological characteristics, and results of radiofrequency ablation. Europace 2006; 8: 573-82
3. Sawhney N, Anousheh R, Chen W, et al. Circumferential pulmonary vein ablation with additional linear ablation results in an increased incidence of left atrial flutter compared with segmental pulmonary vein isolation as an initial approach to ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3:243-8.
4. Irfan G, de Asmundis C, Mugnai G, et al. Europace 2016;18:987-993
5. Kuck KH, Brugada J, et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235-45