Ασθενής με σύνδρομο WPW και αριστερό πλάγιο παραπληρωματικό δεμάτιο με συμμετοχή σε διαφορετικά είδη ταχυκαρδιών

Ιστορικό: Άνδρας ασθενής, 51 ετών, με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό ο οποίος πριν από 12 χρόνια παρουσίασε προδιεγειρόμενη κολπική μαρμαρυγή με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση έως 300 σφυγμούς το λεπτό. Υποβλήθηκε τότε σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και προσπάθεια κατάλυσης, σε άλλο κέντρο, η οποία δεν ήταν επιτυχής. Ο ασθενής παρουσίαζε κατά καιρούς παροξυσμικές ταχυκαρδίες παρά την θεραπεία με προπαφενονη και β-αποκλειστή.

ΗΚΓ (επί φλεβοκομβικού ρυθμού): φλεβοκομβικός ρυθμός με κύμα Δ ενδεικτικό δεματίου αριστερού πλαγίου τοιχώματος (Εικόνα 1)

ΗΚΓ (κλινικών ταχυκαρδιών):

1) 30-7-2004: Προδιεγειρόνενη κολπική μαρμαρυγή με βραχύτερο RR διάστημα

190ms. Η μορφολογία της προδιέγερσης είναι ενδεικτική αυτής επί φλεβοκομβικού ρυθμού, παρότι επί φλεβοκομβικού ρυθμού είναι σημαντικά μικροτέρου ρυθμού (Εικόνα 2)

2) 12-2-2016: Ρυθμική ταχυκαρδία με στενό QRS σύμπλεγμα συχνότητας 200σ/λ και εμφανή κολπική εκπόλωση μετά το τέλος του QRS συμπλέγματος. πιθανόν ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου (Εικόνα 3)

3) 13-3-2016: Μη ρυθμική ταχυκαρδία με μορφολογία RBBB (εκ των χαρακτηριστικών αλλόδρομη κάθοδος από το φυσιολογικό σύστημα αγωγής) με εναλλάξ μακρύ και βραχύ RR διάστημα (Εικόνα 4). Ο μηχανισμός αποδείχθηκε στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη – Κατάλυση:

Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα ΝavX – Velocity (St. Jude Medical) για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση και το EP Workmate Recording System (St. Jude Medical) για τη συμβατική χαρτογράφηση.

Καθετήρες:

τετραπολικός καθετήρας στον άνω κόλπο.
τετραπολικός καθετήρας στο His.
τετραπολικός καθετήρας στη δεξιά κοιλία.
δεκαπολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο
τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης ψυχόμενου εύκαμπτου άκρου 3,5mm

Βασικά διαστήματα:

AH: 80ms, HV: 15ms, QRS : 160ms (Καταγραφή 1)

Προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση: κοιλιοκολπική αγωγή μέσω εκτόπου δεματίου αριστερού πλαγίου τοιχώματος (Καταγραφή 2)

Προγραμματισμένη κολπική διέγερση:

Με συνεχή κολπική βηματοδότηση μειούμενου κύκλου από τον στεφανιαίο κόλπο προσδιορίστηκε η ορθόδρομη ανερέθιστη περίοδος < 250ms, καθώς μετά παρουσιάσθηκε κολπική μαρμαρυγή που αυτοανατάχθηκε μετά 1΄ (Καταγραφές 3,4).

Με προγραμματισμένη εκτακτοσυστολική κολπική διέγερση από το στεφανιαίο κόλπο (CS 5-6) προκαλούνταν ρυθμική ταχυκαρδία με ευρύ QRS σύμπλεγμα και μορφολογία παρόμοια με αυτή της προδιεγέρσεως, με μήκος κύκλου 420 ms, VA διάστημα 235 ms, με πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στο His. Με μονήρη κολπικά ερεθίσματα που χορηγούνταν σε χρόνο που το Ηis ήταν ανερέθιστο υπήρχε προώθηση της κοιλιακής εκπολωσης (Καταγραφές 5-7). Η ταχυκαρδία αυτή είναι συμβατή με αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου. Παράλληλα, λιγότερο συχνά προκαλούνταν ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου, με μήκος κύκλου 328 ms, VA διάστημα 152ms και πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στον άπω στεφανιαίο κόλπο (Καταγραφή 8). Επιπρόσθετα, προκλήθηκε και ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου με εναλλάξ κάθοδο του ερεθίσματος από την ταχεία και την βραδεία κομβική οδό (Καταγραφή 9).

Στη συνέχεια με εισαγωγή του καθετήρα ανάδρομα διαορτικά έγινε χαρτογράφηση του μιτροειδικού δακτυλίου επί φλεβοκομβικού ρυθμού. Στο πλάγιο τοίχωμα, περί την 3η ώρα του μιτροειδικού δακτυλίου διαπιστώθηκε περιοχή με βραχύ ΑV διάστημα και πρωιμότερο V (Καταγραφή 10, Εικόνα 5).

Στο σημείο αυτό χορηγήθηκε ενέργεια (30-60W, έως 40ο C, 3min) με αποτέλεσμα την εξάλειψη της προδιέγερσης επί φλεβοκόμβου (Καταγραφή 11). Στον επανέλεγχο με κολπική βηματοδότης δεν υπήρχαν ενδείξεις ορθόδρομης αγωγής από το δεμάτιο (Καταγραφή 12). Επίσης, δεν υπήρχε ούτε ανάδρομη αγωγή.

Μετά από συνεχή έγχυση ισοπροτερενόλης και επανάληψη των βηματοδοτικών χειρισμών δεν προκαλούνταν κανενός είδους ταχυκαρδία (Καταγραφές 13,14)

Στον επανέλεγχο 20 λεπτά μετά διατηρούνταν το αυτό αποτέλεσμα.

Μετεπεμβατική πορεία:

Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Ο ασθενής κινητοποιήθηκε την επομένη της επεμβάσεως. Μετεπεμβατκό ΗΚΓ (το απόγευμα μετά την επέμβαση): χωρίς προδιέγερση με μηχανικό RBBB (Εικόνα 6). HKΓ (επόμενης μέρας): χωρίς προδιέγερση, χωρίς RBBB (Εικόνα 7)

ΣΧΟΛΙΟ

Πρόκειται για ασθενή με εμφανές αριστερό παραπληρωματικό δεμάτιο ο οποίος εμφάνισε κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη 4 είδη ταχυκαρδιών (τα 3 εξ αυτών είχαν καταγραφεί και κλινικά): 1) Προδιεγειρόμενη κολπική μαρμαρυγή με υπερταχεία κοιλιακή ανταπόκριση λόγω της βραχείας ανερέθιστης περιόδου του δεματίου, 2) αντίδρομη κολποκοιλιακη ταχυκαρδία επανεισόδου με συμμετοχή του δεματίου, 3) ορθόδρομη κολποκοιλιακη ταχυκαρδία επανεισόδου με συμμετοχή του δεματίου (ΑVRT), 4) ορθόδρομη κολποκοιλιακη ταχυκαρδία επανεισόδου με συμμετοχή του δεματίου και εναλλάξ κάθοδο από την βραδεία και την ταχεία κομβική οδό. Ο ασθενής λόγω της παρουσίας διπλής κομβικής οδού, θα μπορούσε να είχε εμφανίσει και 5η μορφή ταχυκαρδίας (κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου, AVNRT), κάτι όμως το οποίο παρά την προσπάθεια πρόκλησης και με ενδοφλέβια χορήγηση ισοπροτερενολης δεν κατέστη δυνατό.

Προφανώς, η ταχυκαρδία με τον μεγαλύτερο κίνδυνο ήταν η προδιεγειρόμενη κολπική μαρμαρυγή, στην οποία με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες, ήδη από το 2003, η κατάλυση θεωρείται η πρώτη και η μοναδική θεραπεία εκλογής1. Η αποτυχία της κατάλυσης στο κέντρο το οποίο αρχικά επιχειρήθηκε, θα έπρεπε να είχε οδηγήσει σε παραπομπή σε άλλο εμπειρότερο κέντρο. Παρά ταύτα, η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής με προπαφαινονη και β-αποκλειστή, πιθανόν παρείχε προφύλαξη τουλάχιστον από σοβαρά αρρυθμικά επεισόδια επί σειρά ετών. Ωστόσο ο βραχύς χρόνος ημιζωής του φαρμάκου και η δυναμική φύση ηλεκτροφυσιολογικών ιδιοτήτων των παραπληρωματικών δεματίων είναι στοιχεία που δεν συνηγορούν στη δραστική μείωση του επικείμενου κινδύνου. Αντίθετα, η κατάλυση εκμηδενίζει οριστικά τον κίνδυνο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM et al. J Am Coll Cardiol. 2003;2(8):1493-531

ΕΙΚΟΝΕΣ – ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ

Εικόνα 1

Εικόνα 2

Εικόνα 3

Εικόνα 4

Εικόνα 5

Εικόνα 6

Εικόνα 7

Καταγραφή 1

Καταγραφή 2

Καταγραφή 3

Καταγραφή 4

Καταγραφή 5

Καταγραφή 6

Καταγραφή 7

Καταγραφή 8

Καταγραφή 9

Καταγραφή 10

Καταγραφή 11

Καταγραφή 12

Καταγραφή 13

Καταγραφή 14

Patient with Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrome and a Left Lateral Accessory Pathway Participating in Multiple Distinct Tachyarrhythmias

Medical History:
A 51-year-old male with an unremarkable cardiovascular history presented with a history of pre-excited atrial fibrillation with a rapid ventricular response reaching up to 300 beats per minute (bpm), first documented 12 years prior. At that time, the patient underwent an electrophysiological study (EPS) and an ablation attempt at another medical center, which was unsuccessful. The patient continued to experience intermittent paroxysmal tachycardias despite ongoing pharmacological therapy with propafenone and a beta-blocker.

Electrocardiogram (ECG) during Sinus Rhythm:
The baseline ECG showed sinus rhythm with a prominent delta wave indicative of a left lateral wall accessory pathway (Figure 1).

ECG of Clinical Tachycardias:

July 30, 2004: Pre-excited atrial fibrillation with a shortest RR interval of 190 ms. The morphology of pre-excitation was identical to that observed during sinus rhythm, although the degree of pre-excitation during sinus rhythm was significantly less pronounced (Figure 2).
February 12, 2016: Regular narrow-complex QRS tachycardia at a rate of 200 bpm, demonstrating visible retrograde atrial activation following the termination of the QRS complex; highly suggestive of orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) (Figure 3).
March 13, 2016: Irregular tachycardia presenting with a right bundle branch block (RBBB) morphology (characterized by orthodromic conduction down the normal conduction system) featuring alternating long and short RR intervals (Figure 4). The underlying mechanism was subsequently elucidated during the electrophysiological study.

Electrophysiological Study – Ablation:
Three-dimensional electroanatomical mapping was performed using the Ensite system, supplemented by the EP Workmate Recording System for conventional mapping.

Catheter Placement: